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医院护理安全管理质量考评 （一）护理安全管理质量考核内容C9. （一）护理安全管理质量考核内容 C9. 组织管理考核内容 ■■（1）有护理质量与安全管理小组、职责明确，有工作计划、监 ■■ 管记录、分析、讲评与改进措施。 （2）有护理质量与安全管理制度及风险防范措施、有培训，护 理人员知晓。 （3）有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，每季 度有培训，护理人员知晓。 (4)有重点环节应急管理制度,有紧急意外情况的应急预案与 (4) 有重点环节应急管理制度, 有紧急意外情况的应急预案与 处理流程、有培训或演练（半年），护理人员知晓。 （5）护理人员对上述制度、职责、措施、流程、预案落实到位, 无安全隐患及不良事件。 病人身份识别管理考核内容 （1） 有病人身份识别、腕带使用管理、转科、转诊交接等制度， 有培训，护理人员知晓。 （2） 严格执行病人身份识别与“查对制度”，在进行诊疗活动时。 主动激请病人或其近亲属陈述病人姓名、年龄等至少两项信息，核对 病人身份。 （3）对无法进行身份确认的无名病人，有身份识别的方法和核 对流程，护士知晓，落实到位。 （4）严格执行腕带使用管理制度，住院、急诊抢救和留观病人 必须佩戴“腕带”。对新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间 的病人进行治疗、处置时必须核对病人腕带信息。 （5） 病人转科、转诊前实施病情评估，危急重症病人转科或转 诊应备好急救物品，有医护人员护送，做好病人身份、病情及病历资 料等交接并有记录。 （6） 病区无因身份识别不到位而发生的不良事件。 有效沟通考核内容 （1） 有开医嘱相关制度与流程（模糊不清、有疑问或口头医嘱）， 有培训，护理人员知晓。 （2） 严格执行使用口头医嘱相关制度，医嘱澄清流程，无违规 执行口头医嘱及有疑问或模糊不清的医嘱。 （3）医嘱班班核查处置、执行情况有签名，护十长/高年资护十 每天查对医嘱处置、执行情况有签名。 （4）医嘱执行正确无误。 （5）严格执行临床危急值报告制度与流程，接获非书面危急值 报告应记录规范、完整、准确，确认无误后及时报告经治或值班医生。 （6）严格履行告知义务，病人接受护理有创操作（如PICC）及 保护性约束前，主动与病人/家属沟通，并履行书面同意手续。 （7）病人接受热疗、冷疗及保护性约束前，主动告知病人/家属 治疗目的及注意事项，病人/家属知晓，无烫伤、无冻伤及无约束不 当导致的不良事件。 严格执行临床输血规范，按规范要求双人核对，取血后4 / 时内完成输血治疗，密切观察，准确记录并双签名。 安全用药管理考核内容 病区备用药品管理规范，定基数，无裸装，无混装，无过 期，无变质，有清点交接记录。 毒麻药品存放区域、标识和储存方法符合管理要求，定基 数、双人、双锁、专柜保管，班班交接，有使用及销毁记录，销毁双 人签字O 高危药物(高浓度电解质如氯化钾、高浓度氯化钠、细胞 毒性药、肌松剂等)定基数、专柜管理，标识清楚，有交接记录。 冰箱药品管理规范，使用中的药品有开启日期，温度每日 监测符合要求，有记录。 执行给药医嘱护士资质符合要求，用药医嘱在处置和执行 时严格核对，有执行者签名。 按给药时间分次发放口服药，并告知病人药物服用方法及 注意事项，记录规范。 病区无给药错误发生。 跌倒/坠床管理考核内容 有预防病人跌倒/坠床的相关制度与措施、跌倒/坠床等意 外事件报告制度、处置流程，护理人员知晓率395%。 护理人员掌握评估工具，高危病人入院时跌倒/坠床风险评 估率达100%,根据病情、用药变化再评估。 （3）高风险病人有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实, 记录规范。 （4）有跌倒/坠床的质量监控数据收集和分析，根据总结分析, 完善防范措施。 （5）病人无跌倒/坠床发生。 压疮管理考核内容 （1） 有压疮风险评估与报告制度、工作流程、压疮诊疗与护理 规范，有培训，护理人员知晓。 （2） 护理人员掌握评估工具，高危病人入院时压疮风险评估率 达100%,根据病情变化再评估。 （3） 高风险病人有防范措施、警示标识、健康教育，措施落实， 记录规范。 （4） 有压疮管理质量监控数据收集，对发生压疮案例有分析及 改进措施，成效明显。 （5） 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 7 .手卫生管理考核内容 （1） 有手卫生管理相关制度和实施规范，对护理人员提供手卫 生培训，有记录。 （2） 护理人员知晓手卫生规范及标准预防相关知识，知晓洗手 时机。 （3）手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 （4）医护人员手卫生依从性及洗手正确率N95%。 8.护理不良事件管理考核内容 （1） 有护理不良事件报告制度与流程、鼓励上报的激励机制及 上报途径，有培训，护理人员知晓率达100%。 （2） 严格执行不良事件非惩罚上报制度，无缓