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桥梁定期检查记录表（正面）
（县级公路管理单位名称）
1、路线编码
2、路线名称
3、桥位桩号
4、桥梁编码
5、桥梁名称
6、下穿通道 名
7、桥长（m）
8、主跨结构
9、最大跨径
（m）
10、管养单位
11、建成年月
12、上次大中 修日期
13、上次检查日期
14、本次检查 日期
15、气候
16、
部件 号
17、部件名称
18、评分
（0-5 分）
19、特别检
查
20、维修范围
21、维修
方式
22、维修时间
23、费用
（元）
1
翼墙、耳墙
2
锥坡、护坡
3
桥台及基础
4
桥墩及基础
5
地基冲刷
6
支座
7
上部主要承
重构件
8
上部一般承 重构件
9
桥面铺装
10
桥头跳车
11
伸缩缝
12
人行道
13
栏杆、护栏
14
照明、标志
15
排水设施
16
调治构造物
17
其他
24、总体状况评定等级
25、全桥清 洁状况评 分
26、保养、 小修状况 评分
27、经常性养护建议
31、缺损说明 桥梁定期检查记录表 （背面）
部件
号
部件名称
缺损位置
缺损状况（类 型、性质、范
围、程度）
照片或图片
（编号/年）
备注
1
翼墙、耳墙
2
锥坡、护坡
3
桥台及基础
4
桥墩及基础
5
地基冲刷
6
支座
7
上部主要承重
构件
8
上部一般承重
构件
9
桥面铺装
10
桥头跳车
11
伸缩缝
12
人行道
13
栏杆、护栏
14
照明、标志
15
排水设施
16
调治构造物
17
（其他）
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