陈清启教授：常见心电现象(二).pdfVIP

陈清启教授：常见心电现象（二） 常见心电现象陈清启青岛大学附属医院 4 、蝉联现象 蝉联现象传统指一侧束支传导情况依赖于另一侧束支传导 情况的现象， Rosenbaum 称之为依赖现象。 当快速的室上 性激动经正常房室传导系统下传时，由于一侧束支不应期长 或其他原因发生功能性传导阻滞不能下传，激动在沿另一侧 束支下传的同时通过室间隔向对侧束支发生了隐匿性传导， 使其不应期后延，当随后的室上性激动再次下传到束支时， 依然沿前次能够下传的束支下传，而对侧束支此时仍处于前 一次激动跨室间隔的隐匿性传导后的不应期中，继续出现功 能性传导阻滞。随着心脏电生理的广泛开展，对蝉联现象的 认识不断深化，蝉联现象的概念也在拓宽。目前认为，在激 动传导的方向上只要出现两条传导径路，包括解剖学的或者 功能性的， 都可能发生蝉联现象。 即蝉联现象不仅可见于左、 右束支之间，也可发生在房室结慢、快径路之间，预激旁道 与房室传导系之间，心房内或心室内等。不同部位发生的蝉 联现象其机制相同。束支间蝉联现象可分成两型：①左束支 下传：即蝉联发生时 QRS 波群呈右束支阻滞 ；②右束支下 传型：即蝉联发生在 QRS 波群呈左束支阻滞型 。两型中， 左束支下传型多见， 约占 70 ％左右， 右束支下传型少见， 约 占 30 ％左右。 4.1 发生条件 4.1.1 基本条件 （1）在激动传导方向上出现 了传导速度与不应期不一致的两条径路。其不应期或传导速 度相差达 40 ～60ms 或以上。 （2 ）基础心率突然增快或发生 过早搏动。提前的室上性激动在下传时可遇到一条径路的有 效不应期而发生功能性传导阻滞。 （3 ）室上性激动沿不应期 短的径路下传时，同时存在向对侧径路发生了隐匿性传导。 房室结内慢快径路间，预激旁道与房室传导系之间不应期及 传导速度差别较大（多数 40 ～60ms ），故左、右束支易发 生蝉联现象。 4.1.2 可能发生蝉联现象的心律 ①窦性心律伴有心率突 然增快时； ②房性心律及心动过速； ③窦房折返性心动过速； ④房室折返性心动过速；⑤房室结内折返性心动过速；⑥交 界区心律和心动过速；⑦心房扑动；⑧心房颤动；⑨电生理 检查时诱发。 4.2 发生机制 蝉联现象的发生总是与前一次激动有关。 它 在一定的联律间期之后发生，太短与太长的联律间期均不发 生。 Lehmam 等用生理研究蝉联现象发生机制提出“干扰”与 “碰撞”是产生蝉联现象的电生理机制。 4.2.1 干扰机制 蝉联的阻滞区是连续的激动互相干扰的 结果。一侧束支总是被对侧束支下传的激动通过室间隔的隐 匿传导造成的不应期所阻滞，形成连续的束支内干扰现象。 例如室上性激动下传至希氏束以后，激动受阻于左束支上端， 或在左束支上端发生缓慢传导，此时，激动沿右束支下传， 并通过室间隔传导至左束支，与左束支下传的激动，在左束 支内发生干扰，因左束支除极较晚，下传心搏呈左束支阻滞 图形，连续的左束支内干扰，形成左束支内蝉联现象。束支 的蝉联现象一旦建立。就有持续下去的趋势。直至出现节律 和速率的改变，阻滞区有足够的时间恢复应激性，蝉联现象 才能终止。 4.2.2 碰撞机制 激动在束支间折返， 可产生束支折返性心 动过速。给予期前刺激进入折返环内，可与折返激动的波锋 发生碰撞。如果给予比心动过速更快的刺激，折返激动可连 续被重整，在折返环路上的 1 点形成 1 个阻滞区，这个阻滞 区是由连续的激动碰撞而动态地维持着。碰撞机制的蝉联现 象见于束支内折返