医院患者授权委托书.docxVIP

。 ******** 人民医院患者授权委托书 患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： 本人于 年 月 日因病住入医院。依据有关法律规定，我委 托 作为我的代理人， 在我本次住院期间， 代理我行使医疗知情同 意选择决定权。我委托此人的理由为 。 委托人（患者本人） ： 性别： 年龄： 有效证件号码 ： 住址： 受托人 ： 性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码 ： 住址： 与患者关系 ： □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 其他近亲属 □ 同事 □ 朋友 受托人权限为： 代为了解患者本人病情、 医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意 选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时； □ 抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除 器官或较大组织、结扎重要血管时； □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为 诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及医疗措施时。 -可编辑修改 - 。 □ 手术治疗和诊治中遇到的其他情况： 。 患者签字： 签字时间： 年 月