医疗保险付费总额控制对策.docx

PAGE 1 PAGE 1 医疗保险付费总额控制对策 医疗保险付费总额掌握对策本文关键词：医疗保险，付费，总额，对策，掌握  医疗保险付费总额掌握对策本文简介：总额掌握也被叫做总额预算，是依靠地方财政费用预算，通过分解已经预算的总额费用至本地区各个医疗机构，从而形成预算以及费用的桥梁。本文就对医疗保险付费总额掌握的必要性、优劣性以及实施方式进行综述，以期为医疗保险付费总额掌握的有效合理实施供应参考意见。关键词：医疗保险；总额掌握；对策一、医疗保险付费  医疗保险付费总额掌握对策本文内容：  一、医疗保险付费总额掌握的必要性  我国当前的医疗市场则正处于“失灵”的状态。而随着基本医疗保险制度的不断普及和推广，我国参保人数得以快速增长，而由于医疗药物的不断发展，医疗技术的不断成熟，物价体系出现扭曲僵化，报销比例不断提高，使得医疗保险支出不断提高，超越了收入的增长速度。为了使医疗服务的合理利用得到促进，使基金使用效率得以提高，使基金安全得到保证，因此必需开展总额掌握。  二、总额掌握的优劣性  （一）总额掌握的优势  总额掌握可直接掌握医疗费用，同时并不具备较高的基础要求，具有较强的操作性，能够和其他付费方式进行有效的衔接，其可使医疗保险制度得到深化改革，同时可也是医疗机构改革得到进一步加强。  （二）总额掌握的劣势  由于不同地方总额掌握所采用的“标的”有所差异，因此导致总额掌握计算有不同的方法，从而使得计算的科学性可能存在偏颇；医保机构向本地各医疗机构进行掌握限额安排，不但使得医务工作者必需专注精力掌握医保费用，同时也使得医患矛盾得以激化，进一步引发了下游医疗服务行为出现扭曲；总额掌握将导致具有较大优势医疗技术的机构无法得到利益保障。  三、总额掌握的实施方式  （一）因地制宜、合适优先  在对总额掌握进行推广时，需要因地制宜，与本地目前的医疗卫生体系背景和基金收入、患者需求以及医疗水公平进行结合，实施渐渐过渡。同时需对“合适优先”的原则进行遵守，支付方式的选择需与当地医保费用现状以及卫生管理状况进行结合；可对“总额管理医保支付费用与总费用”之比设定目标，同时对目标值进行逐年增加，从而使总额掌握推广得以推动。  （二）科学测算、合理确定  对医保总额掌握的标准进行合理科学的测算尤为必要，可使医保管理机构更为有效的对医保基金进行统筹管理，使医疗机构更为积极的对费用进行有效掌握。将指标测算精确性进行加强时，需要对数据分析赐予足够的重视，将其作为总额掌握的数据支持，并且还需结合医保积极预算以及医疗机构历史数据，对本次综合因素进行考量，包括人口老龄化、医疗技术水平、物价、就诊人数、服务供应量以及人力成本等。将可能对医疗费用变化产生影响的因素，纳入到总额预算制定中，从而使医保测算所应用的数学模型更为的全面合理。  （三）公开透明、协商谈判  各地的医疗保险管理机构需要对本地的年度医疗保险基金收支预算进行公开，同时需要对定点医疗机构的预算进行公开，在对总额掌握目标进行制定时，医保管理机构需要和各级定点医疗机构进行自主协商，从而对双向谈判机制进行建立，同时需要向社会公布协商所制定的目标，从而使总额掌握过程能够做到公正、公正以及公开。  （四）复合支付、稳步推进  总额掌握的实施不但是总体把控医保基金管理目标，同时也是把控医保基本管理要求，其不属于一种具体的付费方式，但却需要赐予具体的支付方式方可有效实施。但因为疾病种类数量众多，临床上对疾病开展治疗的方法种类也较多，导致当前在进行医疗费用结算时，并没有统一的费用方式能够满意全部需求，因此需要结合多种付费方式来制定付费制度。比如根据服务单元来进行付费，根据人头来进行付费，根据项目来进行付费，根据疾病诊断分类来进行付费，根据总额来进行预付费等。并且需要对门诊统筹制度进行积极建立，使得患者盲目住院，对医保基金进行恶意套取的状况得以有效削减。除此之外需要在年度掌握总额中，减去一些病情较为复杂、治疗难度高的患者所需要的医疗费用。最终需要对预付制为主的混合支付制度进行建立，从而使总额掌握所具备的激励效果得以增加。  （五）加强监督、健全考核  总额掌握需要使医疗机构担当费用风险，不过供方在一定条件下，可依靠对服务质量进行降低，从而使医保运行所需担当的成本以及风险得以降低。所以在对医保总额掌握进行推动的过程中，需要将医疗机构监督管理进行不断加强，对其服务质量进行有效监控，从而使其能够将绩效不断提升，从而使医保运行风险得以有效降低。而不采用将自身的医疗服务质量进行降低的方式来降低成本以及风险，由此防止损害参保人员自身的利益。