反流食管炎临床路径表单.docxVIP

个人资料整理，仅供个人学习使用 反流食管炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为反流食管炎（ ICD10 ：K21.0 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 询问病史及体格检查 上级医师查房，完成上级 完成三级医师查房记录 完成病历书写 医师查房记录 要 安排化验检查 完善有关检查项目 诊 □门诊胃镜结果 向患者及家属交代病情 疗 工 作 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 内科疾病护理常规 内科疾病护理常规 内科疾病护理常规 二级护理 二级护理 二级护理 饮食（根据病情） 饮食（根据病情） 饮食（根据病情） 重 患者既往基础用药 患者既往基础用药 质子泵抑制剂， 必要时加用 质子泵抑制剂， 必要时加用促 质子泵抑制剂，必要时加 促动力药、粘膜保护剂（根 点 动力药、 粘膜保护剂 （根据胃 用促动力药、粘膜保护剂 据胃镜结果制定用药方案） 医 镜结果制定用药方案） （根据胃镜结果制定用药 临时医嘱： 嘱 临时医嘱： 方案） 其他特殊医嘱 血、尿、大便常规 +潜血 临时医嘱： 肝肾功能、电解质 完成胸片、 心电图、 腹部 B 腹部 B 超、心电图、胸片 超检查 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名  入院宣教（环境、设施、人员 服药后症状缓解 /减轻不明 服药后症状缓解 /减轻不明 等） 显者，注意有无精神心理 显者，注意有无精神心理因 入院护理评估 因素 素 常规胃镜检查后禁食 2 小时 常规护理 常规护理 观察患者病情变化 预防反流注意事项（调整饮 食，抬高床头，慎用药物等） □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1． 1． 1． 2． 2． 2． 时间 住院第 4 天 住院第 5-6 天 住院第 7 天 （出院日） 主 质子泵抑制剂治疗，指导 继续观察疗效 继续药物治疗，观察疗效和不 要 治疗者记录用药反应（包 完成病程记录 良反应 1 / 2 个人资料整理，仅供个人学习使用 诊 括疗效和有无不良反应） 向患者交代出院后的注意事项 疗 向治疗者交代关于疗程和疗效 工 观察事宜 作 有病理检查者追查病理报告， 并向患者及家属交代病理结果 完成出院记录、病案首页、出 院证明书等 出院门诊随诊 长期医嘱： 长期医嘱： 出院医嘱： 内科疾病护理常规 内科疾病护理常规 今日出院 二级护理 二级 /三级护理 出院带药：治疗疗程 8－ 12 周 重 普食 普食 中－重度反流性食管炎患者治 点 药物 药物 疗后应复查胃镜 医 临时医嘱： 临时医嘱： PPI 试验治疗 2 周阴性者或正 嘱 胃粘膜保护药 胃粘膜保护药 规治疗无效患者， 需重新评估。 主要 服药后症状缓解 / 减轻不 服药后症状缓解 /减轻不明 常规护理 护理 明显者，注意有无精神心 显者，注意有无精神心理因 宣教：出院后饮食、起居注意 工作 理因素 素 事宜 常规护理 常规护理 随诊注意事项 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1． 1． 1． 记录 2． 2． 2． 护士 签名 医师 签名 2 / 2