法律援助申请表（表格）.docx

法律援助申请表 ()援申字[]笫 号 申请人 性别 身份证号 申请 时间 住所 联系 电话 村（居）委会办公电话/民调 主任电话： 代理人 代理人身份证号码 对方当事人 对方联系方式 申请事 项类别 □刑寧案件 □公谩寧项 □司法鉴定 □依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付埯养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报制 □主张因见义勇为行为产生的民寧权益 □因工伤、交通、医疗寧故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求賠偿或者朴偿 □因劳动合同关系使权益受到损害要求賠偿或者补偿 □因遭受家庭暴力、虐待、適弃受到损害要求赔偿或者补倭 □因征地、拆迁使权益受到损害要求賠偿或者补偿 □因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □其他 申请法 律援助 的案情 及理由 申请人 承诺： 本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助，以上所填 内容均为真实情况. 申请人或代理人（签字）： 曰期： 备注