工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx

下载文档

174
0
约小于1千字
约 1页
2021-10-16 发布于福建
举报
版权申诉
保障服务

工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。

职工旧伤复发治疗申请表姓名性别年龄养老保险编号身份证号码工作单位工伤发生时间伤残等级伤残部位病史及治疗经过 (单：位盖章）经办人：年月曰协议医疗机构意见 (盖章）经办人：年月曰社保机构意见 (盖章）经办人：年月曰备注填表说明：此表一式两份，在工伤职工旧伤复发治疗前填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，上一次医疗终结的时间等内容。协议医疗机构意见一栏填写旧伤复发的症状和需要采取的治疗方式（门诊或住院)、治疗措施。