辽宁省医师多点执业申请表.docxVIP

精品文档 辽宁省医师多点执业注册 （延续注册）申请表 姓 名： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 专 业 技 术 职称： 填表时间： 年 月 日 辽宁省卫生厅制 。 1 欢迎下载 精品文档 姓 名 性 别 出生年月 名 族 学 历 所学专业 家庭住址 及邮政编码 身份证号码 身体健康状况 专业技术职务 任职资格 第一执业地点 机构名称及登 记号 第二执业地点 机构名称及登 记号 第三执业地点 机构名称及登 记号 申请人签字： 申请人意见 年 月 日 。 2 欢迎下载 精品文档 印 章 第一执业地点 意 见 负责人 ： 年 月 日 印 章 第二执业地点 意 见 负责人： 年 月 日 印 章 第三执业地点 意 见 负责人： 年 月 日 第一执业地点 医师执业注册 机关意见 备注 。 3 欢迎下载 精品文档 第一执业地点同意医师新增执业地点证明 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册 暂行办法》、《丹东市医师多点执业实施方案》的规定，拟 同意医师 多点执业，其身份证号码 ，《医师执业证书》 编码： ，执业范围 。新增执业地点为 ，在 该机构多点执业时间从 年 月 日到 年 月 日止。该医师在我单位未担任行政职务，近 2 年内无 医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。 特此证明。 机构法定代表人（主要负责人）签字： （单位公章） 年 月 日 。 4 欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书， 学习资料等等 打造全网一站式需求 。 5 欢迎下载