设置医疗机构申报表.docxVIP

设置医疗机构申报表 申请单位 (人 ) ： （盖章） 年 月 日 1 设 置 医 疗 机 构 申 请 书 设置单位（人） ： 电 话： 地 址： 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 申 床位（牙椅）： 请 核 定 项 服务对象：社会 目 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本） ： 其 他： 设置单位（人） ： 年 月 日  （章） 2-1 设置医疗机构可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码 二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径 2— 2 1 / 8 三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制 四、拟设医疗机构的组织结构、人员配备 2— 3 五、拟设医疗机构的仪器、设备配备 2 / 8 六、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案 七、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）及投资预算 3— 1 医疗机构选址报告 一、选址的依据 3 / 8 二、选址所在地区的环境和公用设施情况 3— 2 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系 4 / 8 四、平面图、占地和建筑面积 4 医疗机构选址及房屋条件审查意见表 申请人： 电话： 5 / 8 选址： 建筑面积： 是否独立通道： 周围 300 米内是否有其他医疗机构： 签字： 年 月 日 医政科审查人员 意见 签字： 年 月 日 卫生局审查意见 备注： 5 设置医疗机构批准书 批准文号定核字（ ）第 号 ： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构： 类别： 6 / 8 名称： 选址： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本） ： 其他： 本批准书有效期至 20 年 月 日止。 医政科意见： 签字： 年 月 日 卫生局意见： 签字： 年 月 日 7 / 8