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附录5 投资人、法定代表人或者主要负责人声明 姓 名： 张XX 身份证件号： XXXXXXXXXXX 户籍所在地（常住地）： 贵州省XX市XX区XX街道 担 任： □娱乐场所投资人 R娱乐场所法定代表人 □娱乐场所主要负责人 郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。并保证送审材料真实可信。 本人对声明内容的真实性负责。 声明人（签字）：张XX XX年XX月XX日