住院病历质量评估与标准.pptxVIP

住院病历质量评估与标准;病历的重要性;病历书写要求;住院病历的评估与标准;二、入院记录 总分33分 ;（一）一般项目 1分;;;;（四）既往史 总分3分;（五）个人史 2分;（六）家族史 1分;（七）体格检查 9分;;（八）诊断 3分;;三、病程记录 总分50分;;;（二）上级医生查房 总分6分;;;（三）日常病程记录 16分;;;;;（四）诊疗知情同意书 19分;;;;;（五）出院记录或死亡记录（4分）;;四、治疗合理性（6分）;;五、诊断正确性 总分4分;;六、书写基本要求 总分5分;; 浙江省住院病历评分说明1.??? 同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略，其它同住院志。2.??? 入院不足24h出院的，可写24h内入出院记录（代入院记录、出院记录），但首次病程录仍需书写。入院不足24h死亡的，可写24h内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录），但首次病程录、抢救记录、死亡讨论记录仍需书写；参照标准的要求酌情评分。3.??? 代签与冒签：代签是A查房，B在A查房的记录上签字（签B名）；冒签是指作假，A查房，B在A查房的记录上签A名；（注：上级医师本人应当审核自己的查房记录的规定没有变！）。;;;