学校卫生监督档案.docxVIP

学 校 信 息 —学校基本情况 学校名称： 机构代码：口□□□口口□□—口口 学校地址： 邮政编码： 法人代表： 联系电话： 法人代表身份证号码：□□□口口口口口口口□口口口口!□口口 联系电话： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 联系电话： 教职工数： 学校就餐人数： 体检单位： 校办负责人： 后勤负责人: 医务室负责人： 学生总数： 住校学生数： 学生体检数： 二、学校饮用水 水 源：地面水口；地下水口 供水性质：集中式供水（自来水）口；分散式供水（井水、河水）口 二次供水：高层水箱（ 只，容积: 吨，负责人: ） 蓄水池（ 只，容积： 吨，负责人： ） 桶装水：生产单位： 日用量：—桶（规格—升） 生产单位： 日用量：—桶（规格—升） 供应开水：是□（电加热口锅炉口煮口，日供应量： 升）；否 口 学生人数统计 年级 班级 学生数 住宿生数 男 女 小计 合计 学校卫生基本情况调查表 学校名称： 地址（农村口、县镇口、城市口）： 调查单位及人员： 日期： 一、 基本情况 法定代表人（负责人）： 保健教师（联系人）： 联系电话： 学生总数口口口口口口 其中：男生口口口口口口 女生口口口口口口 住宿学生数口口口口口口 教职员工数口口口口口 二、 学校类别 初等教育口 2.中等教育口 3.高等教育口 4.托幼机构口 5.其他教育口 三、 办学性质 1.公办口 2.民办口 3.其他口 四、 校内辅助设施数 1.学生集体食堂口口 2.学生宿舍（间）口口口口 3.洗浴场所口口 4.学生厕所（蹲位）口口口口 5.游泳场所口口 6.体育馆口口 7.图书馆（阅览室）口口 8、食品店（超市口口、小买部口口） 9、旅馆口、招待所口 10、理发店口 11、娱乐场所（歌舞厅）口 五、 饮用水 1.集中式供水口 2.二次供水口 3.分质供水口 4.分散式供水口 5.提供开水口 6.其 他口 六、 健康管理 校医院（室）、卫生室数口口口 卫生专业技术人员数口口 保健室数口口口 保健教师数 口口 学生体检数□口口口口口 学生健康档案：有口无口 学生常见病防治：开展口 部分开展口 未开展口 急、慢性传染病、地方病防控：开展口未开展口 开设健康教育课：是口 否口 突发公共卫生事件应急预案：有口 无口 专（兼）职传染病疫情报告人：有口（姓名： 电话： ）无口 七、 近年公共卫生事件发生情况： 因饮用水卫生口、食物中毒口、传染病口、接触有毒有害物质□和供学生使用的文具口、娱 乐器具口、保健用品口、学校体育场地□和器材□不符合卫生和安全要求导致的伤害等公共 卫生事故起数□口、发病人数□口口