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术前术后病人的问诊 姓名: 吕景茂 年纪: 57 性别: 男 文化程度: 初中 入院时间: 2010年10月8日 籍贯: 陕西省 职业: 农民 病 人 基 本 信 息: 主诉: 上腹部胀痛六个月, 加重伴纳差、恶心、呕吐1月。 病人健康史: 病人年纪57岁, 有高血压。 现在无药品过敏史. 无家族遗传病史。 身体情况 全方面体格检验: 生命体征: 体温37.3℃ , 呼吸20次/分, 脉搏70次/分, 血压146/93 mmHg 心肺听诊阳性,上腹部胀痛, 食欲减退, 消瘦乏力。 身体情况 常规生化检验: 血常规: 红细胞正常, 白细胞有升高 尿常规: 尿色草黄透明, PH6.8, 尿比重1.017, 无异常细胞等物质 粪常规: 黑便 体液 PH7.38, 电解质: C Na⁺135mmol/L, C K⁺4.8mmol/L, 空腹血糖4.1mmol/L 身体情况 各系统功效: 心血管系统: 脉搏正常, 血压略高, 皮肤色暗, 体温略高, 无浮肿, 体表血管无异常。 呼吸系统: 呼吸频率略弱, 腹式呼吸弱, 无呼吸道感染。 泌尿系统: 排尿正常, 尿色尿量正常, 尿比重正常 神经系统: 无头痛无眩晕等神经障碍 血液系统: 无牙龈出血, 皮下紫癜, 入院查体: 全身皮肤完整, 黏膜未见黄染, 全身浅 表淋巴结未扪及肿大。上腹部略隆起, 未见胃肠型和蠕动波, 腹肌软, 腹部有 压痛、反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动 性浊音阴性、肠鸣音正常。 胃镜检验显示胃窦小块粘膜印戒细胞癌化 病人耐受能力: 全身情况良好, 无关键脏器功效障碍, 意识清楚, 声音无沙哑, 耐受良好。 心理和社会支持情况: 睡眠状态良好, 无失眠, 语言正常有耐心, 有儿子照料, 经济合适, 无心理顾虑。 主诉: 上腹胀痛六个月, 加重伴纳差, 恶心呕吐一月。 诊疗: 胃窦癌并幽门梗阻, 胃窦小块粘膜印戒细胞癌。 手术诊疗: 全身下行根治性远端胃切除术。 护理诊疗与方法: 焦虑和恐惧: 担心预后和住院费用。 应该心理抚慰, 想措施帮助缓解焦 虑恐惧情绪。 知识缺乏: 缺乏与手术麻醉相关知识 应该进行入院指导, 宣传教育, 使病人 充足了解疾病与环境。 营养失调: 低于集体需要量, 因 胃部疾病, 影响摄入不足, 丢失过多。 术前应调整好营养摄入, 合理膳食, 确保机体良好功效。 体液不足: 与疾病呕吐体液过多, 液体量摄入不足相关。 术前应该补充体液, 确保体液平衡。 睡眠形态紊乱: 与疾病造成机体 不适, 环境改变和担忧相关。 术前应该给病人发明良好睡眠环境, 辅助部分方法, 帮助病人睡眠。 有感染危险: 与机体免疫力下降, 营养不良相关。 术前合理用药, 及合适预防方法, 预防病人术后感染。 术前其她护理方法: 胃远端切除术, 先作好血型和交叉配合试验, 备好一定数量全 血, 血细胞或血浆。 呼吸系统准备: 术前两周戒烟, 预防呼吸道分泌 物过多, 影响呼吸道通畅。 心血管系统: 血压要降到160/100mmHg以下, 并保持稳定才能够手术。 消化系统: 胃肠道病人术前1~2天进食少渣食物, 术前晚督促排便。 饮食和休息: 术前准备期依据病人手术情况, 加强饮食指导激励多摄入营养丰富, 易于消 化食物, 并督促病人活动与休息相结合, 降低体力显著消耗。 术前适应性练习: 教会其床上排便排尿, 练 习床上使用便盆。 皮肤准备: 督促病人剪指甲剪发, 沐浴更衣。 关键做好手术区皮肤准备, 剔除或剪去毛发清除皮肤污垢, 备皮时注意 给病人保暖。 术晨护理: 落实情况, 排尿, 给药, 交接。 手术后病人护理: ⒈护理评定: 手术类型: 全身下行根治性远端胃切除术; 麻醉类型: 全麻; 有补液。 身体情况: 血压正常, 体温正常, 呼吸正常, 脉搏微弱; 切口有敷料, 无出血感染; 有导尿管引流, 手术部位疼痛, 肢体 活动良好。 并发症无, 心理情况良好, 有家人陪同 ⒉护理诊疗: 存在低效型呼吸型态, 有镇痛泵帮助, 病人卧床 不适, 营养失调, 活动无耐力, 无潜在并发症。 3.护理方法: (1)维持各项功效稳定, 确保病人安全, 安置 病人体位, 舒适体位。观察各项生命体征, 测量 脉搏、呼吸、血压、体温, 导