烟台申请教师资格人员体格检查表.docVIP

烟台市申讨教师资格人员体格检查表 姓 名 性别 申报学段及学科 身份证号 联系方式 肝炎 主检医师建议： 结核 既往病史 皮肤病 性流传性疾病 署名： 精神病 自己署名： 其余 裸眼视力 右： 改正视力 右：改正度数 检查者 左： 左：改正度数 眼 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 色觉检查图名称： 科 色觉检查 单色辨别能力检查： （色觉异样者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼病 血压 / kpa 检查者 内 发育状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 肾 其余 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 其余 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 鼻 嗅觉 检查者 喉 耳鼻咽喉 口 唇腭 能否口吃 腔 牙齿 （齿缺失—————— +——————） 科 其余 胸 胸部透视 医师建议： 透 若胸透异样，则进行胸片检查 检查结果 : 医师建议： 肝 肝脏功能 医师建议： 功 若转氨酶异样， 需进一步明确诊疗 检查结果： 医师建议： 生殖科（仅限申 淋球菌 梅毒螺旋体 请幼儿园教师 妇 滴虫 资格认定人员） 科 外阴阴道假丝酵母菌  一寸照片 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 医师建议： 署名： 署名： 署名： 署名： 署名： 主检医师建议： 署名： 体检 主检医师署名： 结论 年 月 日（医院盖印） 说明 ：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便取 得资格，一经发现回收认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原由。