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湖南省教师资格认定体检表格 湖南省教师资格认定体检表格 PAGE / NUMPAGES 湖南省教师资格认定体检表格 湖南省教师资格认定体检表 姓 名 工 作 单 位 户籍所在地 申请资格种类 填 表 日 期 湖南省教育厅监制 说 明 一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上 医院进行， 并必须包括传染病和精神病史等项目。 高等学 校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以 上医院进行。 二、申请认定幼儿园和小学教师资格的， 参照《中等师范学校招生体检标准》 的有关规定执行； 申请认定初级中学及其以上教师资格的， 参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。 、 三、承担体检的医院应当根据上述标准， 对被检人员 做出合格或不合格的结论 第 号 姓 名 性别 婚否 民族 出生年月 身份证号 半身 最高学历 职业 籍贯 脱帽 现住所及 通讯地址 既往病史 家族病史 视力 眼 砂眼 五 耳 听力 官 鼻 嗅觉 咽喉 科 龋 齿 齿 其他 外 身高 体重 淋巴 四肢 科 泌尿生殖器  右 矫正 左 视力 右 其他 左 眼疾 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻及鼻 窦疾病 唇腭 缺齿 cm 胸围 kg 呼吸差 甲状腺 关节  右 辩色力 左 口吃 齿槽 脓漏 cm 皮肤 cm 脊柱 平嗻足 肛门  正面 相片 医院骑缝章 医师意见： 签字： 医师意见： 疝 其他 签字： 血 压 毫米汞柱 脉搏 医师意见： 内 发 育 及 营养状况 神 经 及精神 肺 及 呼吸道 心 脏 及血管 腹 部 肝 科 脾 器 官 其他 签字： 贴肝功能化验单 化验检查 化验员（签章）： 胸部爱克斯线 透 视 医师（签章）： 其他检查 检查结论 负责医师（签章）： 医院盖章 备 考 年 月 日