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吉林省中小企业公共服务（示范）平台申请表 填报单位（盖章）： 口 服务平台 口 示范平台 口 平台复核 一、申报类型 二、平台基本情况 注册日期： 单位性质： 法人代表： 注册地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 传真： 手机： 其中：主要投资方名称 性质 投资比例 ％ 注册资本 万元 总资产 其中：服务设施、软件占总资产的 ％ 仪器设备： 台（套），占总资产的 ％ 场地面积： 平米，性质： 租用□ 自有□，自有场地占总资产的 ％ 万元 从业人数： 人 其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员： 人 三、近三年度平台运营管理（单位：万元） 其中： 服务中小企业 年度 营业收入 资产总额 利润总额 上缴税金 服务收入 户数 四、服务能力及业绩 获得专业服务 资质情况 主要服务内容 服务规模（中小企业户数） 服务收入占年营业收入％ 签订合作协议的单位 其他合作单位 合作资源 获得市级及以上部门 授予的荣誉证书 或证明 五、政府支持情况 六、工信部门审核推荐意见 （盖章） 年 月 日