2017版中国糖尿病足诊治指南.pptVIP

七、糖尿病足的治疗(zhìliáo) (二)糖尿病足的内科治疗 在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见[9]。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合[10]；而对于缺血型病变则可以(kěyǐ)通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效[11,12]；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。 第二十一页，共33页。 七、糖尿病足的治疗(zhìliáo) 1．良好的代谢管理： 对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖[9]，同时(tóngshí)对患者进行充分地血糖控制[糖化血红蛋白(HbA1c)7%]，同时(tóngshí)尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险[13]。但由于糖尿病足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能一味地强调将患者的HbA1c控制在7%以下，此时应该参照中华医学会内分泌学分会制定的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》推荐的个体化控制目标[14]。 对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在140/85 mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同时(tóngshí)合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)[15]。 第二十二页，共33页。 七、糖尿病足的治疗(zhìliáo) 2．下肢运动康复治疗： 对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间[16]。运动康复锻炼可显著提高(tí gāo)下肢动脉病变患者的最大步行距离，强化步行运动可以提高(tí gāo)足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式[17]。 第二十三页，共33页。 3．药物(yàowù)治疗 (1)扩张血管药物治疗： 目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。 (2)抗血小板药物治疗：氯吡格雷、阿司匹林相比。 (3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物)。 从某种程度上讲，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度(zhōnɡ dù)的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展，是糖尿病足治疗的基础；但对于严重下肢缺血(CLI)患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗无效者，需行经皮介入治疗或外科手术治疗。 第二十四页，共33页。 (三)手术(shǒushù)干预治疗 对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种： 1．下肢动脉腔内介入治疗。 2．下肢动脉旁路(pánɡ lù)移植。 3．干细胞移植。 第二十五页，共33页。 (四)糖尿病足创面(chuāngmiàn)处理 1．促进创面愈合的前提条件： 在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。 2．非手术治疗 (1)姑息性清创： 换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。 (2)创面换药： 创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。 (3)创面用药(yònɡ yào)： 根据创面不同阶段选择创面用药(yònɡ yào)，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。 第二十六页，共33页。 (四)糖尿病足创面(chuāngmiàn)处理 (4)敷料选择： 优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度(shìdù)湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。 (5)持续封闭式负压吸引： 可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。 (6)生物治疗： ①干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改善远端缺血状况。②自体富血小板血浆凝胶外用疗法：