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经导管主动脉瓣置换术研究进展（全文） 主动脉瓣是位于左心室和主动脉之间的半月瓣，作用是抑制射入主动 脉的血流回流左心室。主动脉瓣狭窄（ aorticstenosis ，AS）指各种原因导致的主动脉瓣叶结构和形态改变，粘连，在心脏收缩时主动脉瓣叶运动 异常，开放面积减小，血流在主动脉瓣叶水平受阻，出现跨瓣压差。主动 脉瓣关闭不全（ aorticinsufficiency ， AR ）是指心脏舒张期主动脉内的血液经病变的主动脉瓣反流入左心室，左室前负荷增加，导致左心室扩大和 肥厚。据统计，在西方人群中， 主动脉瓣狭窄发病率在＞ 75 岁人群达 2.5% ， 在＞ 85 岁人群可达 8% ， AS 是仅次于高血压和冠心病是第三常见的心血 管疾病 [1] 。 重度主动脉瓣狭窄出现心衰，晕厥，心绞痛等症状，如不经治疗，第 一年的死亡率为 25% ，第二年的死亡率可以高达 50%[2] 。 20 世 纪 80 年代，在欧洲曾经盛行过主动脉瓣膜球囊扩张术，但是再狭窄率非常高，且 未能改善患者的预后，这种技术很快就失去了关注，仅仅作为高危外科手 术患者的桥接治疗。 2002 年，法国医生 Crabier 教授为一例不能接受外科手术的重度 AS 患者实施第一例经导管主动脉瓣置换术（ Transcatheter Aortic Valve Replacement ， TAVR ），这种新的技术为手术高风险或者无法手术的患者带来了希望。 TAVR 是一项快速发展的技术，多项随机对照试验表明， 在外科极高危，高危，中危和低危手术风险患者中，外科主动脉瓣置换术 （ Surgery Aortic Valve Replacement ， SAVR ）与 TAVR 相比甚至没有优势。在这篇综述中，我们将总结有关 TAVR 领域中的最新进展。 一、TAVR 患者选择 根据美国心脏病学会 / 美国心脏协会瓣膜性心脏病指南， 外科手术风险分为低危，中危，高危和极高危（禁忌），风险评估主要根据美国胸外科 学会预测的死亡率风险评分（ Society of Thoracic Surgeons ， STS）、 虚弱、主要器官系统合并症以及特定手术的障碍（包括气管切开术，严重 的升主动脉钙化， 胸部畸形， 辐射损伤和冠状动脉移植物附着于后胸壁） 。 （一）外科手术极高危（禁忌）风险患者 该类患者没有外科手术机会，保守治疗预后极差。最初的观察性研究 证实了 TAVR 治疗这类患者的安全性和有效性。 PARTNER IB 是最早开展的，最具影响力的研究，于 2015 年结束，旨在评估第一代球囊扩张瓣膜Sapien 的效果。 结果表明： 相比于保守治疗组， TAVR 能够显著降低极高危 AS 患者 5 年的病死率（ 71.8% vs. 93.6% ， P＜ 0.001 ），并有效改善患者心功能 [4] 。2014 年 Core Valve Extreme RISK Pivotal 试验再次证明 TAVR 在治疗此类极高危患者时的良好效果和安全性 [5] 。 2014基于上述系列随机对照研究及大样本观察性研究结果，年美国 2014 基于上述系列随机对照研究及大样本观察性研究结果， 年美国 心脏病学会 / 美国心脏协会（ American college of Cardiology/American Heart Association ，ACC/AHA ）瓣膜病管理指南推荐 TAVR 作为无法接受外科手术且预计存活期超过 12 个月的重度 AS 患者的首选治疗方案 （Ⅰ 类推荐，B 级证据）[6] ，并且在 2017 年瓣膜病管理指南更新中仍推荐 TAVR 作为该类患者的首选治疗方案（Ⅰ类推荐， A 级证据） [7] 。 （二）外科手术高危风险患者 该类患者可以进行外科手术，但是手术风险高危。 2018 年 JACC 发表了 CoreValve 试验 5 年随访结果，研究者将将外科高危患者按 1 ：1 随机分配至 TAVR 自膨胀生物瓣膜组或 SAVR 组。进行为期 5 年随访。 结果显示， 5 年时全因死亡率 TAVR 组为 55.3% ，SAVR 组为 55.4% 。亚组分析显示，两组死亡率无显著统计学差异。研究提示， TAVR 或 SAVR 术 后高危患者的中期生存率和卒中发生率相似 [8] 。 2017 年 ACC/AHA 瓣膜病管理指南推荐 TAVR 作为高危重度 AS 患者的首选治疗方案（ I 类推荐， A 级证据），并建议成立心血管疾病诊治团队，在充分评估患者合并症、解剖特征、患者偏好和预期寿命等因素后 选择最合适的手术方式 [9] 。 （三）外科手术中危患者 该组患者 该组患者 STS 评 分 4%-8% 。SURTAVI