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复印病例委托书 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）:性别年龄有效证件号码：住 址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与 患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病 历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患 者签名：（手印）年 月 日受托人签名：（手印）年 月 日篇二：病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事 项权限： 代理复印自（年 月 日至年 月