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难产的识别和处理 (2) 第一页，共28页。 概述 难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。 首次剖宫产的最常见指征（头位68％） 难产容易发生过度诊断： 医生判断错误 担心医疗事件的发生 硬膜外镇痛分娩 产科医生为了方便自己 第二页，共28页。 难产的原因 产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程继发性宫缩乏力 母体骨产道异常：骨盆狭窄 软产道异常引起胎儿下降障碍 胎先露、胎方位或胎儿发育异常 第三页，共28页。 难产对母儿的影响 对母亲的影响： 感染 子宫破裂 病理性缩复环 瘘道形成 盆底损伤 对胎儿的影响： 巨大产瘤 头皮血肿 颅内出血 颅骨骨折 第四页，共28页。 阴道分娩几个阶段 临产的判断 潜伏期（0-3cm） 第一产程 活跃期（3-10cm） 第二产程：宫口开全至胎儿娩出 第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出 第五页，共28页。 临产的判断 非常难以确切判断“真正临产” 常见的判断方法： 根据孕妇自诉的宫缩频度 进入产房的时间作为临产的开始（必须制定一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完全容受） 临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更大时，才被认为正式临产。 第六页，共28页。 第一产程 项 目 潜伏期 活跃期 定义 0-3cm，准备期 3-10cm，扩张期 主要关注点 子宫收缩力 头盆关系 宫口扩张速度 缓慢 迅速，1.2cm/h 时限（平均） 8h 4h 影响因素 过量镇静、宫颈不成熟、假临产 过量镇静、镇痛分娩、 胎位不正 第七页，共28页。 第二产程 宫口开全至胎儿娩出，时限： 初产妇2h，分娩镇痛者3h 经产妇1h，分娩镇痛者2h 第二产程延长：产钳的指征？ 第二产程延长的后果与产钳的并发症 但必须重视：二程3h者难产随之增加（剖宫产或阴道助产） 第八页，共28页。 积极处理产程 积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因“难产” 的剖宫产。 主要作用：缩短产程时间 方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时 产程图的绘制 第九页，共28页。 产程处理基本程序 临产 进入潜伏期 排除假临产 密切 注意 头盆 关系 确保有效宫缩 2h无进展 进入活跃期 胎心监护，2h 人工破膜 催产素 正确、积极指导腹压 第二产程 第十页，共28页。 “充分试产”的理解（1） 临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。 潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂－催产素－人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。 活跃期：排除头盆不称，人工破膜－催产素－镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。 第十一页，共28页。 “充分试产”的理解（2） 活跃期：难产诊断前，至少要有2－4小时的宫缩，强度达到中等以上。 诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。 许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。 第十二页，共28页。 难产处理的关键阶段——活跃期 捕捉信息，综合判断； 提高警惕，重点关注； 出现问题，及时干预； 果断决策，确保安全； 医护配合，共同提高。 第十三页，共28页。 “难产”信息 胎儿体重的估算 宫高、腹围 双顶径、股长 四部触诊：估计体重，枕后位判断 骨盆测量 宫颈条件 B超：羊水情况，脐带绕颈等 产程进展 第十四页，共28页。 产科干预手段—阴道检查 获得更多的信息 明确头盆相称情况 可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。 要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。 第十五页，共28页。 阴道检查的要点（1） 宫颈情况： 宫口大小：关键点——3cm 宫口开全的定义 宫颈质地，厚薄，有无水肿等 宫颈水肿的原因分析 宫颈水肿的处理 宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后） 第十六页，共28页。 阴道检查的要点（2） 先露高低： 标志点：坐骨棘水平 与“宫口开大”平行，必须同样关注 先露高低与宫口开大一般规律： 主要时点 宫口开大 先露高低 1、潜伏期 3cm -2.5~-1.5 2、中骨盆 4~5cm 0 3、近盆底期 7~8cm +1.5 4、盆底期 10cm +2~+2.5 第十七页，共28页。 阴道检查的要点（3） 明确胎方位： 宫口大于3cm，必须查清胎方位 主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓 正确对待 “枕后位” 、“枕横位” 第十八页，共28页。 阴道检查的要点（4） 头盆评估： 骨盆内测量：主要径线 胎儿体重估算 颅缝重叠？ 得出结论： 头盆相称 基本相称 头盆不称 第十九页，共28页。 产科干预建议