临床医学典型病例-神经外科急性硬膜下血肿.docxVIP

长沙医学院临床教学典型病例 病例编写单位： 桃江县人民医院 病例编写教研室：神经外科教研室 编写人： 叶涛编写时间：2021 编写人： 叶涛 编写时间：2021年6月17日 主诉 头部外伤致意识障碍3小时。 现病史既往史个人史婚育史家族史体格检查 现病史 既往史 个人史婚育史家族史 体格检查 患者丈夫诉患者因于入院前3小时在家建房屋时不慎被砖头砸 伤头部，摔倒在地，左枕顶部受力，伤后当即昏迷，呼之不应，伴 左顶部伤口活动性出血，伴呕吐数次，呕吐物为胃内容物，喷射状, 伴少量咖啡色液体，无口鼻腔及外耳道流血，无四肢抽搐。同时伤 及颌面部、胸部等处。当时急诊于当地医院，予以包扎伤口、输液 等对症处理，患者家属为求进一步治疗，遂由当地医院救护车护送 入我院急诊科。急诊医生完善头部CT提示：左侧顶部急性硬膜下 血肿。急诊医师拟“重型颅脑外伤”收住我科。患者伤后精神差, 未进食，大小便未见溺裤。 既往患“高血压病” 10余年，最高血压达180/100mmHg,在家 间断服用“氨氯地平片”，未规律监测血压，血压控制情况不详。 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认肾炎、心脏病史，否认糖尿病、 脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详。 生于原籍地，久居本地，无外地旅居史。 22岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 T 36. 2°C, P 95 次/分，R 22 次/分，BP 148/95mmHg 右颌面部 可见约5*6cm皮肤挫伤痕，伴渗血。胸廓无畸形，胸廓挤压征无 法完成，胸部可见皮肤擦伤痕，双肺呼吸音粗，闻及湿罗音，心前 区无隆起，心界无扩大，心率95次/分，律齐，未闻及明细杂音。 腹部平软，压痛、反跳痛无法完成，移动性浊音阴性。专科体查: 神志昏迷，不睁眼，不发声，刺痛肢体过伸，GCS评分E1+V1+M2=4 分，左颍顶部见头皮裂口长约5cm,左额额顶部见头皮血肿约 8*8cni。脑脊液无口鼻漏，无眼眶青紫肿胀，无乳突青紫，左侧瞳 孔直径约4mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消 失。颈项稍硬，四肢肌张力减弱，肌力检查无法完成。双侧膝反射 未引出，双侧Babinski征阴性。 辅助检查 本院急诊头部CT示：左顶部急性硬膜外血肿；左顶骨骨折；左额 颛顶部头皮血肿；右侧颌面部软组织损伤。 初步诊断 1.重型颅脑损伤①左顶部急性硬膜外血肿②脑疝形成③左侧顶骨 骨折④左侧颍顶部头皮裂伤⑤左侧额额顶部头皮血肿⑥有颌面部 软组织挫伤2.吸入性肺炎3.高血压病3级（很高危组）4.腹 部脏器损伤待排 诊断依据 患者于3小时前有头部外伤史； 体查可见：神志昏迷，不睁眼，不发声，刺痛肢体过伸，GCS 评分E1+V1+M22分，左枕顶部见头皮裂口长约5cm,左枕部见头 皮血肿约8*8cm。脑脊液无口鼻漏，无眼眶青紫肿胀，无乳突青紫， 左侧瞳孔直径约4mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm,对光 反射消失。 急诊头部CT示：左顶部硬膜外血肿；左顶骨骨折；左额颛顶部 头皮血肿；右侧颌面部软组织损伤。 鉴别诊断 1 .急性硬膜下血肿：有头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重， 或出现中间清醒期，伴有颅高压症状，CT检查表现为脑表面与颅 骨之间有新月形高密度、混杂密度、或等密度影，多伴有脑挫裂伤、 脑组织受压、中线移位。患者CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的 双凸镜形或弓形高密度影，故不考虑此诊断。 进一步检查 血常规、尿常规、血型、凝血五项、肝肾功能、血糖、交叉配血、 输血前常规、心电图、腹部B超 治疗原则1 .手术治疗 手术适应证：有明显颅内压增高症状和体征；CT提示 明显脑组织受压；小脑幕上血肿量＞30ml＞额区血肿量＞20ml＞幕下 血肿量＞10ML以及压迫大静脉窦而引起颅高压的血肿。手术方式： 采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。 治疗原则 2.非手术治疗 凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT提示幕上血 肿量＜30ml,幕下血肿量＜10ml,中线结构位移〈1cm者，可在密切 观察病情的前提下，采用非手术治疗。