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咳嗽 临床医学院中医内科教研室 2020/11/4 * 一、概述 1、定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系的主要证侯之一。 2020/11/4 * 分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。《活法机要》：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。” 2020/11/4 * 咳嗽是一个症状，可以是生理性的，也可以是病理性的。所有肺系疾病均可以有咳嗽的症状，但是只有当咳嗽为主要表现时，我们可诊断咳嗽。 故咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。 咳嗽是以症状命名的。 2020/11/4 * 2、源流： 病名最早见于《内经》，《素问·宣明五气论》“五气所病，肺为咳”“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。 2020/11/4 * 隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种 《景岳全书》将其分类概括为外感和内伤两类 明.张三锡《医学六要》“百病为咳嗽难医” 《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚。” 2020/11/4 * 3、范围： 外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎 内伤咳嗽 痰热郁肺----肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺----慢支肺气肿 肝火犯肺----胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗----支气管扩张 2020/11/4 * 二、病因病机 1、病因 外感六淫 内邪干肺 肺脏自病（肺系疾病迁延阴伤气耗） 它脏及肺（情志、饮食痰、气内干） 2020/11/4 * 2、病机：邪犯于肺，肺气上逆 肺失宣肃----气逆而咳 肺失布津----津聚为痰 邪壅气道 邪束卫表----寒热身痛----外感表证 肺卫 六淫外邪 口鼻 皮毛 外感咳嗽 饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰 情志刺激----肝郁化火----灼津为痰 痰阻气逆 （邪实） 内伤咳嗽 2020/11/4 * 久病劳损 禀赋不足 肺肾两虚 阴虚火旺灼津为痰 阳虚水泛为痰 肺不主气，肾不纳气 ----肃降无权 痰阻气逆 内伤咳嗽 （正虚） 2020/11/4 * 3、病理因素：内伤（痰、火），痰有寒热；火有虚实。 4、病性：虚、实 5、病位：肺，可及肝、脾、心、肾 6、病势：外感易治，内伤难取速效，有的可演变为肺胀 2020/11/4 * 三、诊查要点 （一）诊断依据 1、临床表现：咳嗽，咯痰为主症。 2、分类：外感、内伤。 2020/11/4 * （二）病证鉴别 1、咳嗽特点的鉴别（时间、节律、声音等） 2、咯痰特点的鉴别（色、量、质、味等） 3、与喘咳鉴别（是否伴喘） 2020/11/4 * （三）相关检查 血液检查、血沉、痰培养、胸片 2020/11/4 * 四、辨证论治 （一）、辨证要点 1、辨外感、内伤 外感咳嗽 内伤咳嗽 起病 急 慢 病程 短 长 证候特点 咳嗽伴肺卫表证 咳嗽伴脏腑内伤证 虚实 实 虚实夹杂 治法 疏邪宣肺，忌收敛 调理脏腑，忌辛散 2020/11/4 * 2、辨寒热虚实 （1）外感多实；内伤多虚实夹杂。 （2）寒热： 寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点。 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。 2020/11/4 * （二）、治疗原则 外感咳嗽：祛邪利肺 本虚者扶正补虚（健脾、养肺补肾） 标实者祛邪止咳（化痰降气之品） 内伤咳嗽 2020/11/4 * （三）分型论治 1、风寒袭肺证 症状： 咳、痰（声重痰稀，咽痒）+风寒表证 舌脉： 舌淡苔薄白脉浮紧 治则： 疏风散寒，宣肺止咳 方药： 三拗汤合止嗽散 外感咳嗽 2020/11/4 * 三拗汤——麻黄—宣肺止咳； 杏仁—利肺降气； 甘草—协调诸药。止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽； 紫菀、百部—温润止咳； 白前—降气祛痰。 2020/11/4 * 2、风热犯肺证 症状： 咳、痰（气粗，痰稠不爽）+风热表证 舌脉：舌尖红，苔薄黄 ，脉浮数 治则：疏风清热，宣肺止咳 方药：桑菊饮 方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热； 桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳化痰； 芦根—清热生津 2020/11/4 * 加减： 痰难咯：加竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤壳 咽痛：+马槟榔、板兰根、马勃 扁桃腺肥大：+公英、玄参 喉燥：+玄参、沙参、花粉 2020/11/4 * 3、风燥伤肺证 症状： 咳、痰（干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥）