苏州市二级医院培训(医疗质量与安全管理与持续改进).pptxVIP

2012版二级综合医院评审细则第四章 医疗质量安全管理与持续改进（部分条款解读与材料准备建议）温仲民苏州大学附属第二医院医院评审卫生部相关文件2012-01-13《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知 卫医管发【2012】2号?2012-05-31《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的通知卫办医管发【2012】57?号?在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意2012-05-31?这个时间节点。2012版标准特点指导医院加强日常管理与质量持续改进注重内涵管理和过程管理（管理过程的痕迹化）评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心。评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪，系统追踪。采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看、抽考医院员工等形式。评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同PDCA简介PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA结果表达 PDCA意义持续改进落实、考核基本要求第一章至第六章获得通过条件各章节的条款分布条款格式条款格式条款特点谁来评？实行专家负责制、组长负责制如何评？现场查看资料查阅病案检查专业理论与技术操作考核人员访谈患者追踪系统追踪第四章 医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。共23节 141条 322 款核心条款13第四章 医疗质量安全管理---二十三节核 心 条 款（重点）为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!第四章 质量安全管理--核心条款对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 第四章 质量安全管理--核心条款有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ）对血库领出血液进行检查核对。（★） 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★） 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） 医院评审新标准中医务科管 理 要 点 医务科相关新标准的理解涉及医务管理的内容广【每章节均有体现（除第五、六章），特别是第四章】。涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作 【标准中“ 主管部门、职能部门、主要职能部门”出现的频率多；主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施】。医务科相关新标准理念的改变关注动态变化，注重过程（监管—评价—反馈— 持续改进）注重信息化建设，通过数据客观评价关注管理工具的应用对医务科的新要求开展追踪管理有效的协作利用信息数据运用管理工具医务科的管理重点发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南“三基”培训及考核建立医疗风险防范确保患者安全的体制医疗技术管理 医务科的管理重点临床路径与单病种质量管理与持续改进 （可选，县医院为必选） 坚持推进预约诊疗服务优化门诊流程增加便民措施改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平加强精细化管理提高服务绩效医务科的管理重点落实患者安全目标推动医疗质量持续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉管理对重点部门的监管评价主管部门履行监管职责（急诊科）对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管 对急诊抢救工作有监督评价对检诊