病历书写规范2016版.docVIP

Word文档下载后可自行编辑修改很方便 PAGE1 / NUMPAGES1 病历书写规范2016版 篇一：2016年病历书写规范试题 病历书写基本规范考试试题 姓名： 科室： 得分： 一、 填空题（总44分，其中）： 1、入院记录于患者入院内完成。 2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字 3、首次病程记录于患者入院 内由经治或值班执业医师书写。 4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗方案。 5、拯救记录应在拯救结束后内完成。 6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对须查房，应记录病情分析及详细诊疗看法。 7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）准时组织争论，记录内容包括争论日期、主持人、参与人员姓名及、 及主持人小结看法等。 8、日常病程记录中, 析其临床意义，有处理措施、效果观看。 9、出院前应有出院的病程记录。 10、主刀医师术后 内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。危重患者拯救记录应在完成。 11、患者基本信息、 、错误单项否定。 12、手术知情同意书应由 签署详细看法并双方签字；