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病程学习记录文本书写规范总结实行方案及典范 病程学习记录文本书写规范总结实行方案及典范 PAGE / NUMPAGES 病程学习记录文本书写规范总结实行方案及典范 WORD 格式整理版 ******** 医院 病程记录书写规范与典范 为了改良我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（ 2010 版）为标准，参照有关病历质量评审标准，拟订我科《病程记录书写规范与典范》，供临床医师参照。 监控项目：初次病程记录， 平常病程记录（包含上司医师查房） ，术前讲话，术前小结，术前议论，疑难病例议论，手术记录，术后 病程记录，重要急救记录，特别有创检查操作记录，麻醉前讲话，输血前讲话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审察署名。 一、病程记录观点 病程记录是指继住院记录以后，对患者病情和诊断过程所进行 的连续性记录。内容包含患者的病情变化状况、 重要的辅助检查结果 及临床意义、 上司医师查房建议、会诊建议、医师剖析议论建议、所 采纳的诊断举措及成效、医嘱改正及改正原因、向患者及其近家属、 受拜托人见告的重要事项等。 二、病程记录书写规范与典范 （一）平常病程记录书写规范 平常病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，第一注明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录，每天起码 1 次，记录时间应当详细到分钟。对病重 学习好帮手 WORD 格式整理版 患者，起码 2 天记录一次病程记录。对病情稳固的患者，起码 3 天 记录一次病程记录。长久住院患者每个月一次阶段小结。 （二）特别病程记录 书写规范与典范 初次病程记录 1.1 【规定】 初次病程记录是指患者住院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者住院 8 小时内达成。 1.2 【解读】 单列标题 -- 初次病程记录。 1.2.2 记录的内容包含病例特色、 拟诊议论 ( 诊断依照及鉴识诊断 ) 、病情评估、诊断计划等。 1.2.3 病例特色应高度归纳， 要点突出，防止复制病史、体征（要点记录阳性症状和体征， 以及与诊断、鉴识诊断有关的阴性症状和体征）。 鉴识诊断及其依照：外伤（纯真性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次住院者，可免写鉴识诊断。 诊断计划包含诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出 患者住院时期需要进行的检查项目， 名称和大概实行日期。 在治疗方 面，拟订出治疗方案，写出药名、原因（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。 1.3 【典范】 1 2013-03-12:09:20:20 初次病程记录 患者唐 xx，男， 68 岁，已婚，汉族， *** 市人。因突发胸骨后 痛苦 3 小时于 2013.03.12 09:00 急诊住院。 学习好帮手 WORD 格式整理版 一、 病例特色 老年（ 68 岁）男性。 发病急，病程短（ 3 小时）。 主要症状为 3 小时前于使劲后突发胸骨后压迫性痛苦，且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未奏效。 原有高血压病史，平常血压颠簸在 180～200/95 ～105mmHg。 体检：oC，P 100 次/ 分， R 18 次/ 分， BP 108/80mmHg， 精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率 100 次/ 分，心音低钝， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 示急性宽泛性前壁心肌梗死。 二、初步诊断及诊断依照 1. 急性宽泛前壁心肌堵塞 心功能 2 级。诊断依照（ 1）老年、 男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患要素； （2）使劲后突发胸骨后压迫性痛苦， 且向左肩背部及上肢放射， 伴盗汗淋漓，含化硝酸甘油片未奏效；（3）心电图示急性宽泛前壁心肌堵塞。 高血压病 血压正常 极高危。诊断依照（1）原有高血压病史，平常血压颠簸在 180～200/95 ～105mmHg；（2）住院 BP 108/80mmHg； 3）已患急性心肌堵塞。 三、鉴识诊断 心绞痛：支持点为使劲后突发胸骨后压迫性痛苦， 且向左肩背部及上肢放射，伴盗汗淋漓，不支持点（ 1）心绞痛痛苦一般不超出 15 分钟，本例达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 S—T 段临时 性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌堵塞； （3）心绞痛心肌酶 学习好帮手 WORD 格式整理版 谱正常，本例可急查心肌酶谱。 主动脉夹层动脉瘤：以强烈胸痛起病，颇似急性心肌堵塞。但痛苦一开始即达顶峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有显然差异， 少量有主动脉瓣封闭不全， 可有下肢临时性瘫痪或偏瘫。 X 线胸片示主动脉显然增宽，心电图没心肌梗死图形