社区老年人养护问卷调查表.docx

编号： 社区老年养护调查表 2021年 月 日 姓名 性别： ¨男 ¨女 年龄： 岁 面貌： ¨党员 ¨群众 ¨其他 （电子照片） 身份证号 联系电话 家庭住址（小区-门牌号）： 楼层： （层） 家庭成员 年龄 联系电话 家庭住址 监护人 配偶（姓名） ¨是 ¨否 子女1（姓名） ¨是 ¨否 子女2（姓名） ¨是 ¨否 子女3（姓名） ¨是 ¨否 健康状况： 血压：¨偏高 ¨高 ¨正常 ¨低 ¨偏低 ¨其他（ ） 血糖：¨偏高 ¨高 ¨正常 ¨低 ¨偏低 ¨其他（ ） 血脂：¨偏高