小经营店登记表.docVIP

精品文档 精品文档 PAGE / NUMPAGES 精品文档 ?河南省小经营店登记表? 登记类别 R首次登记 □变更登记 □连续登记 □补办登记 〔在拟登记事项前的□打√〕 登记事项〔由申请人或托付代理人填写〕 小经营店名称 *** 经营者信息 姓 名 *** 联系 *** 身份证号码 *** 托付代理人信息 姓 名 联系 身份证号码 社会信用代码 〔注册号〕 *** 经营场所地址 *** 经营场所面积 *** m2 从业人员数 *** 主体业态 ￡食品销售 R餐饮效劳 〔在拟登记主体业态前的□打√〕 经营工程 〔首次申请登记〕 〔在拟登记经营工程前的□打√〕 1.R预包装食品销售 ￡含冷藏冷冻食品 R不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.R热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售〔不含裱花蛋糕〕 7.□自制饮品制售〔不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品〕 变更前登记事项 〔在变更前登记的经营工程前的□打√〕 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售〔不含裱花蛋糕〕 7.□自制饮品制售〔不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品〕 变更后登记事项 〔在拟变更后的登记经营工程前的□打√〕 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售〔不含裱花蛋糕〕 7.□自制饮品制售〔不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品〕 连续前登记事项 〔在原登记经营工程前的□打√〕 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售〔不含裱花蛋糕〕 7.□自制饮品制售〔不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品〕 连续后登记事项 〔在拟连续登记经营工程前的□打√〕 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售〔不含裱花蛋糕〕 7.□自制饮品制售〔不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品〕 申请材料清单 〔在实际提交的材料名称前的□打√〕 1.R营业执照复印件； 2.R申请人有效身份证明复印件及其联系方式； 3.R接触直接入口食品从业人员有效健康证明； 4.R经营的食品工程； 5.R食品平安承诺书。 保证申明 以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并担当由此产生的一切后果。 申请人或者托付代理人签字〔盖章〕： 年 月 日 登记意见 登记人签字： 年 月 日 登记证编号 领证人姓名 领证日期 备注