车险理赔特殊案件处理工作规程.docxVIP

PAGE PAGE 1 车险理赔特殊案件处理工作规程 车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件及其他特殊案件。 1、特殊案件处理情形 申请案件注销、案件拒赔、零赔付结案处理需符合以下情形： （1）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件、客户主动放弃索赔等已报案未立案的案件，应作报案注销处理； (2)由于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件，但由于理赔人员操作失误或系统原因已经立案的，应作立案注销处理。 (3)对于客户主动放弃索赔、经交管部门确认无事故责任不需赔付的案件、事故损失金额小于免赔额的已经立案的案件，按照保监发[2012]19号文件第二十四条第三款之规定，须做零赔付结案处理。 (4)赔款金额未超过交强责任险限额，需注销商业车险立案的案件应作立案注销处理； (5)根据《保险法》第二十六条之规定，出险报案满两年，被保险人不行使索赔申请权且与被保险人录音电话沟通确认同意放弃的案件应作立案注销处理； (6)对于已立案但经核实取证不属于保险责任的案件，应作拒赔处理，不得作零赔付结案处理。 (7)其他符合相关管理规定、法律、法规，经我司调查落实后确认可以注销的案件。 2、申请案件重开需符合以下情形： 案件重开仅限于与客户相关的外部因素和案件追偿所造成的对已结案案件的多次增加或冲减赔款的行为才能进行重开；案件重开类型： (1)与客户相关的外部因素造成的已结案件重开； (2)案件追偿成功后需冲减赔款时，可在原已结案件项下重开处理； (3)一个赔案中涉及多个法律诉讼主体在不同时期判决，需要案件重开受理的法律诉讼案件； (4)已结案的人伤案件需要追加赔偿后续的治疗费用； (5)其它经逐级审批同意的由于客户追加索赔所造成的已结案件重开。 严禁各为加快结案速度而在客户还没有提供齐全索赔资料的情况下盲目结案，由此产生的重开案件属于严重违规行为。 3、申请补报需符合以下情形： 补报一般会存在注销恢复补立案和延时报立案两种类型。延时报立案有以下几种情形： (1)由于被保险人自身原因造成的报案不及时而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件； (2)被保险人出险后未向公司报案，但法院已经判决需我公司赔偿的案件； (3)出险时由于被保险人原因，只报商业险未报交强险或只报交强险未报商业险，但赔付时经确认需要补报商业险或交强险的案件。接报案岗和查勘定损岗的询问与规范操作是杜绝此类现象发生的关键环节。 4、审批操作流程 （1）立案注销、延时报立案案件、拒赔案件处理流程： A、未决管理岗负责立案注销案件、延时报立案件、拒赔案件的系统录入、初审及提交工作，总公司车险特殊案件审理岗负责这三类案件的集中审核批准；由理赔中心根据批件对延时报立案件给予补报案处理。 B、在系统提交审核的同时需将明细表电子版、客户书面申请材料或相关证明材料一并报至总公司车险特殊案件审理岗，必须按规定格式写明特殊案件的产生原因以及是否有电话录音等情况。 2、重开案件、注销恢复立案案件、零赔付案件和通融赔付案件上报审批时，理赔部门负责人、分管理赔工作的班子成员签字同意后再报至总公司。其中重开案件、零赔付案件、注销恢复案件、通融赔付案件须先通过OA报至总公司车险理赔部门文秘综合岗、文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见，然后再报车险部门分管领导审批并签署意见。 3、通过OA经总公司车险理赔部门审批同意的车险特殊案件方可进入理赔系统进行审批流转处理，经总公司车险理赔中心审批的《车险特殊案件审批申请单》和申报明细表须进赔案装订留存备查。