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敬老院入住老年人综合评估表
填表日期:
姓名 性别 籍贯 出生日期
民族 文化程度 政治面貌 血型
身份证号 联系电话
原家庭住址 医保卡号
经济来源 养老保险 医疗保障情况
健康状况 一般□ 差□ 很差□ 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□
原居
独居□ 孤老□ 与配偶居住□ 生活自理 能自理□ 基本能自理□ 半能自理□
住情
与其他监护人居住□ 能力 不能自理□ 完全不能自理□
况
沟通能力 正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□
定向能力 正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□
核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□
日常生活自
洗澡:自理□ 部分帮助□ 全部帮助□
理情况
穿脱衣服:自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□
自理□ 偶然排在身上□ 知道要排,来不及上厕所□ 完全不能自理排
排泄情况
便□
饮食情况 正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□
一般□ 视力模糊□ 基本
视力情况 听力情况 一般□ 听不清□ 全耳聋□
看不见□
记忆正常□ 能记起 5 分钟前的事□ 提醒后能记起 5 分钟之前的事□ 不
记事能力
能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□
无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性
支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□
患病情况
肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内
障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□
入住 称谓 姓 名 性别 家庭住址 联系电话
老人
家庭
主要
成员
评估结果
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