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蛛网膜下腔出血诊疗进展jk 基底动脉顶端动脉瘤 DSA时机选择 再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天，于7~10d达高峰，故时机宜早，即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查 如已错过SAH后3d，则需待出血后3周再行检查 或在行DSA之前先行CTA筛查 ，二者之间互为补充 SAH－临床辅助检查 一般处理及对症治疗 SAH确诊后有条件争取监护治疗(急性卒中单元或监护病房) 保持生命体征稳定 降低颅内压 纠正水电解质紊乱 对症治疗：镇静、镇痛、抗癫痫发作 加强护理 SAH的治疗 防止再出血 最初几天的再出血与动脉瘤血栓不稳定有关，以后为破裂处的血块溶解。 内科治疗 安静休息：绝对卧床4~6周，镇静，镇痛，避免用力和情绪激动。 控制血压：收缩压180mmHg，平均动脉压105mmHg，宜使用短效降压药，使血压下降，保持血压稳定在正常或起病前水平。常选用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI。血压升高时短时间静脉降压是安全可行的，可选药物为尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔，避免使用硝普钠，因其有升高颅内压和中毒风险。 SAH的治疗 防止再出血 抗纤溶药物（抑制纤维蛋白溶解原的形成，常用有EACA 6-8g+10%GS 250-500ml,qd.止血芳酸止血环酸）；抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗死发生率——是否使用尚存争议，建议与钙拮抗剂同用。 SAH的治疗 蛛网膜下腔出血诊疗进展jk 蛛网膜下腔出血诊疗进展jk 蛛网膜下腔出血诊疗进展 内一科科内学习 张艳利 蛛网膜下腔出血（SAH) 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。 非独立的原发性疾病，而是由各种病因引起的一组临床综合征。 当前我国不同地区、不同等级医院对SAH的诊治水平差异较大，尚存不同观点，迫切需要对其施行规范化的诊断和治疗。 SAH的病因 先天性颅内动脉瘤：多位于脑底动脉分叉处，动脉中层发育不良，血管壁薄弱易于破裂。 高血压、动脉硬化引起的脑出血破入蛛网膜下腔。 颅内AVM：畸形血管病理改变特殊而容易破裂。 moyamoya病：两侧颈内动脉虹吸部渐进性闭塞，或由于侧支循环形成大脑底部异常血管网，常以SAH为主要表现。 血液病如白血病、血小板减少性紫癜等。 颅内恶性肿瘤引起瘤卒中。 抗凝治疗的并发症。 SAH的流行病学 发病率高： 10.5 例／100,000 人-年； －约占中风的 5％。 死亡率高： 20％～51％ 在30天内死亡; 10～12％治疗前死亡 ； 25％起病24h内死亡。 致残率高： 46％生存者遗留认知功能障碍； 30％生存者遗留中～重度残疾。 SAH预后差的主要原因 —出血本身 —再出血 —迟发性脑血管痉挛 —脑积水 (颞叶海马萎缩*) 认知功能障碍 —颅高压 —其他并发症 （继发脑干出血等） SAH的诊断 早期诊断是治疗的基础，正确的诊断评估对患者是否得到及时治疗至关重要； 临床症状 诊断程序概括 辅助检查 确定出血原因 SAH－临床症状 取决于： 出血量、积血部位、CSF循环受阻程度和个体差异 典型表现为突发性头痛，而后出现一段时间的意识障碍，呕吐以及随后的颈强直是SAH的特征性表现 典型表现－头痛 为突发的、剧烈的、爆裂样、霹雳性，患者描述为“我一生最剧烈的头痛” 从动脉瘤破裂到头痛症状出现仅需数秒钟，因此对头痛进展程度的仔细询问至关重要 开始的局限性头痛是由于病变处血管破裂所致，具有定位意义。 SAH－临床症状 典型表现－意识障碍 多发病后立即出现，可持续数秒、数分钟、数小时甚至数天 轻者短暂性意识模糊，重者昏迷 高龄者易发生意识障碍，多示程度严重 SAH－临床症状 典型表现－脑膜刺激征 是SAH的基本特征，颈项强直最为明显 于发病数小时至1周出现，但以1~2天多见 颈项强直形成需数小时，如患者头痛后立即就诊则不会出现颈项强直 深昏迷、小量出血或高龄患者，颈项强直常不明显 SAH－临床体征 典型表现－眼底玻璃体膜下片块状出血 在发病1小时内即可出现，CSF循环恢复后仍然存在。此征具有特殊临床意义，是诊断SAH相当有力的依据 发生率较低，仅为1%~7%。 常见于前交叉动脉瘤破裂所致 对每一可疑病例均需进行眼底检查 SAH－临床