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应用 PDCA循环降低用药错误发生率 用药错误鱼骨图原因分析 护士因素 工作缺乏责任心 未落实查对制度 用 （前、中、后） 思想上不重视 药 护士思想不重视 违反静脉输 错 风险知识不足 液操作流程 误 警示教育不够 薄弱环节督导 检查不到位 摆药流程不合理 职业风险知 识培训不到 管理因素 流程 用药错误 PDCA循环分析 目 P:计划 D:实施 C:检查 A: 处理 标 给 1.修订摆药流程 1.护士长修订病区摆药流程 1.护士长或质控小组检查查对 1 护士长每 药 2.严 格 落 实 查 对 制 2.组织病区护士学习并考核查对制 制度、摆药给药流程、用药错 月组织全科 错 度、给药流程、用药 度、摆药、给药流程、用药错误应急 误应急预案落实情况。 护理人员分 误 错误应急预案。 预案。 2. 护士长检查执行单、 输液卡医 析讨论会， 发 2. 护士各项给药操作 2.严格执行查对制度，正确核对病人 嘱单是否一致。 不断改进工 生 合格率 100% 。 的用药。 3. 护士长检查护士操作流程流 作方法，防 率 3. 严格执行静脉输液 3.严格按照治疗流程正确给药。 程是否规范。 止用药错误 为 流程。 4.认真执行静脉输液操作流程。 4. 护士长考场培训知识掌握情 的发生。 0 4. 责任组长、护士长 5.低年资护士操作责任组长、护士长 况。 2 落实护士 加 强 对 低 年 资 护 士 给予监督指导。 5 绩效考核 工作的督导检查 6.利用业务学习时间学习神经外科静 5. 护士长加强对低年 脉安全用药相关知识与神经外科护理 资 护 士 静 脉 用 药 相 风险相关知识。 关知识、 职业风险相 7、护士长每日五检查， 重点加强对低 关知识的培训。 年资护士的检查指导，安全警示教育 6 护士长加强对薄弱 每周一次，遇有特殊情况给予即时教 环节的检查， 加强日 育。 常安全警示教育 科室：脑外 2 去 日期： 2013 年 9 月 15 日