护理安全警示教育案例.ppt

护理安全警示教育案例; “病人以性命相托, 我们怎能不诚惶诚恐, 如临深渊, 如履薄冰。” ——著名内科教授、医学教育家张孝骞;你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和她人身体乃至生命。; 案例;案例 1: 一位62岁脑出血女性患者, 因为护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房床位发生了改变, 错误将其她患者备用A型血液输给了原来是B型血该患者, 当这位护士发觉错误时, 血液已被输入约50ml, 结果该患者因急性肾功效衰竭16天以后死亡。;案例2: M玉和N玉二位患者同名不一样姓, 即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉电脑诊疗单误打成N玉, 并将诊疗单贴在N玉输液患者输液瓶上, 正准备给N玉配药时因其她患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对, 根据错误诊疗单加药后, 将M玉药输给了N玉。约10分钟左右患者发觉药品不对, 护士立刻拔针, 患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素, N玉用药为林可霉素, 患者无不良反应。）; 案例3: 患者, 男性, 45岁, 因腰痛、腰背部活动功效受限3d入院。入院后第3天, 主班护士（护理师职称）于11: 00将两盒头孢拉定发给了患者, 患者立刻提出质疑, 认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药, 后经查实, 发觉药是邻床患者。;以上3组查对制度不严案例分析;案例4: 揭胶布致皮肤破损案例分析;案例5: 抽血医嘱发生耦合性错误案例分析;案例6: 实习护士送错标本风险事件案例分析;教授意见及点评: 此案例属于直接护理风险, 由护理人员行为所致。虽经检验人员质疑后未发生严重后果, 但经过重新抽血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面问题: （1）实习学生未严格推行查对制度, 查对概念未在脑中留下深刻印象, 未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目急忙送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端, 实习生脱离老师独自操作, 未做到带教工作“放手不放眼”标准, 违反中国护士管理措施第四章第十九条: “护理专业在校生进行专业实习, 必需根据卫生部相关要求在护士指导下进行。”;案例7: 非计划性拔管案例分析;案例介绍: 2008年9月3日起, 西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现???烧、心率加紧、肝脾肿大等临床症状, 其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡, 1名新生儿经医院诊疗好转。卫生部于9月23日接到相关该事件举报信息后, 立刻组织教授调查组赶赴该院, 与陕西省教授调查组共同开展实地调查。;教授调查分析结论: 新生儿科建筑布局和工作步骤不合理, 人流与物流相互交叉; 对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法; 医务人员没有规范地进行手卫生; 用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测, 发觉细菌超标严重, 有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。是一起严重医院感染事件。 ;发生在我们身边事;我院6—8月发生护理不良事件统计;患者自行拔针致重新输液案例分析;应用化疗泵忘记打开调整夹案例分析;住院患者自行外出事件案例;事件分析: 此案例属于间接护理风险, 因为患者违医行为所致。 （1）为了保障患者安全, 要求患者自入院后全部生活及诊疗在病房进行, 通常不得外出。 （2）本案例是因为患者不遵守医院规章制度造成, 患者脱离医护人员视野, 发生病情改变及其她意外(如摔跤)医务人员不能控制。 （3）护理人员要进行有效宣传教育, 通知住院期间一切须知, 包含不能外出。 （4）科室制订该类事件应急预案并进行演练。;诊疗本查对不认真致药品剂量错误案例;输液外渗引发肢体红肿案例;违反操作规程致氧气不通案例;;; 引发护理不良事件四个基础要素;小细节、大事件;护理安全管理制度 护理缺点管理制度 护理风险评定制度 关键制度 应急预案; 护理安全管理制度; 护理安全管理制度;护理工作环环相扣! 护理安全人人有责! 工作中留心每一件事, 认真对待每一项工作; 你就会胜任护理工作, 避免不良事件发生。;谢谢聆听