年护理不良事件案例成因分析年度报告.pdf

Xxx 人民医院 2013 年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理， 提高护理质量， 更好的保障安 全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自 1 月 开始鼓励上报护理不良事件上报制度。 现将我院 2013 年不良 事件报告统计分析如下： 2013 年从 1 月至 12 月，共发生护 理不良事件 31 件，来源于全院各个科室， 发生率居前位的是： 跌倒 / 坠床、给药错误 . 一、 2013 年护理不良事件汇总 护理不良事件 护理不良事件 次数 比率 次数 比率 项目 项目 输液外渗、外漏 2 % 违背操作规程 1 % 跌倒/ 坠床 8 % 烫 伤 2 % 投诉 1 % 针 刺 1 % 给药错误 5 % 输液反应 1 % 腕带标示错误 1 % 查对错误 2 % 漏执行医嘱（治疗 / 3 % 管道滑脱 3 % 护理） 走失 1 % 2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗 , 6% 查对错误 , 7% 液体外渗 跌倒/ 坠床 管道滑脱 , 10% 投诉 输液反应 , 3% 给药错误 针刺事件 , 3% 跌倒/ 坠床 , 26% 腕带标识错误 漏执行医嘱 烫伤, 7% 违背操作规程