运动神经元病.ppt

;现病史;查体及辅助检查;治疗;第五节 运动神经元病;内容;一、定义; 分子遗传机制 氧化应激机制 兴奋性氨基酸介导的神经毒性机制 神经营养因子缺乏 中毒机制 免疫机制 病毒感染机制 其他机制 ;二、分类; （1）概述 肌萎缩侧索硬化是MND最常见的类型，脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及锥体束受累，无论最初累及上或下运动神经元，最后均表现为肢体和延髓上、下运动神经元损害并存。 ;该病呈全球分布，年发病率约0.2～2.4/106，人群患病率0.8～7.3/106，90℅为散发病例。 少数有家族遗传史，多数为常染色体显性遗传，有地区差异，美国关岛等高于其他地区100倍。 成人运动神经元病通常在30～60岁起病，男性多见，男女比例为1.4～2.5：1。 肌萎缩侧索硬化平均存活时间为31～43个月（3-5年）。;（2）病理 本病最显著特征是运动神经元选择性损害，舌下、舌咽、迷走和副神经核等最常受累，而眼外肌运动核和支配膀胱、直肠括约肌的骶髓onurfowicz核一般不受累。 ;镜下： 大脑皮质的大锥体运动神经元（上运动神经元）数量减少，轴突变短、断裂和紊乱； 延髓以下的皮质脊髓束在内的神经纤维髓鞘分解脱失； 脊髓前角细胞a运动神经元和脑干的运动神经元（下运动神经元）明显减少，在残留神经元中，可见到不同时相的变性现象，包括中央染色体溶解、空泡形成、噬神经细胞以及神经细胞模糊不清。 在肌萎缩侧索硬化患者中还可见到一些特异性改变如轴突肿胀、神经微丝异常等。;由于失神经支配，肌纤维萎缩，失神经支配肌肉可通过远端运动神经末梢侧支牙生恢复神经支配； 反复的失神经和神经再生，在肌萎缩侧索硬化后期产生大小不等的失神经肌纤维聚集在一起，呈群组萎缩 肌萎缩侧索硬化病理诊断标准是：运动皮质的大锥体细胞消失，脊髓前角和脑干的运动神经元脱失并出现异常的细胞病理改变，皮质脊髓束变性和脱髓鞘改变。;（3）临床表现 多在40岁以后发病，男性多于女性； ■大多数患者以单侧上肢的下运动神经元损害症状起病，表现为手指运动不灵活（手指的精细操作障碍）和力弱，同时伴同侧伸腕困难。部分患者以整个或上肢近端无力起病。 ■大、小鱼际肌和蚓状肌等手部小肌肉萎缩，逐渐向前臂、上臂及肩胛带肌发展，伸肌无力较屈肌显著。;■下肢症状出现较晚，痉挛性瘫痪、剪刀步态、肌张力增高、腱反射亢进和巴氏征阳性（上运动神经元损害特点），动作不协调，行走困难等，但肌萎缩不明显。少数病例从下肢起病，逐渐及双上肢。肌束颤动（跳动）是最常见的症状，可在多个肢体及舌部发生。;肌萎缩侧索硬化症（ALS）—体格检查;延髓麻痹通常晚期出现，但也可于手部肌肉萎缩不久后出现，少数情况为首发症状，表现为构音障碍，讲话含糊不清，吞咽和咀嚼困难，舌肌萎缩伴震颤。 部分患者可出现假性球麻痹性情感障碍，如强哭强笑等。即使脑干功能严重障碍，眼外肌也不受影响，不累及括约肌。 病程持续进展，由上肢、下肢、逐渐波及躯干、颈部、最终因累及面肌及延髓支配的肌肉，出现延髓麻痹、呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡；晚期出现双侧胸锁乳突肌萎缩无力，出现转颈、抬头困难。 ;患者可有肢体主观感觉异常如麻木、疼痛等，但即使疾病晚期也无客观感觉障碍；部分患者的感觉异常可能与周围神经卡压有关。 病程持续进展，由上肢、下肢、逐渐波及躯干、颈部、最终因累及面肌及延髓支配的肌肉，出现延髓麻痹、呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡；晚期出现双侧胸锁乳突肌萎缩无力，出现转颈、抬头困难。 本病生存期短者数月，长者10余年。 ;肌萎缩侧索硬化症（ALS）—临床表现;（4）辅助检查 ①神经电生理检查： a、早期运动神经传导速度基本正常，可出现复合运动动作电位（CAMP）幅度下降；部分患者运动传导速度减慢，但不低于正常值下限的70℅； 感觉神经电位一般正常，即出现低运动-正常感觉型表现。 ; b、肌电图呈典型失神经支配改变，如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少等；肌萎缩侧索硬化病情发展过程中，失神经与神经再支配现象是同时存在的，出现肌肉失神经再支配，小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相电位增加，大力收缩时呈现单纯相电位。 胸锁乳突肌肌电图异常对该病诊断有显著的意义，阳性率高达94℅.;②神经影像学检查 CT和MRI可见大脑皮质不同程度的萎缩。 40℅肌萎缩侧索硬化患者头部MRI在T2加权上皮层出现高信号； 正电子发射断层扫描（PET）示肌萎缩侧索硬化患者大脑的葡萄糖代谢降低，尤其见于感觉运动皮质和基底节； 单光子发射断层扫描（SPECT)示运动皮质的前下部低灌注。;③肌肉活检： 早期可见到散在的小范围的萎缩性Ⅰ型和Ⅱ型