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患者签授权委托书 患者受权托付书托付人〔患者〕姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受托付人姓名姓名性别年龄与患者关系与托付人关系地址身份证号码托付人声明与受权:1、托付人已明白知道对根据规定需获得患者书面同意方可进展的医疗活动〔如特别检查、特别治疗、手术、试验性临床医疗、医疗美容等〕，应当由患者本人签署同意书。2、托付人现依据自身状况，自愿打算在麟游县医院住院期间受权托付理人，受托付权限包括但不限于以下内容： (1)理解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现改变需要抢救时； (3)用法自费药物或用法贵重药物时； (4)用法高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采纳对身体有损害的特别检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、打算手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外状况需要转变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要承受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它状况：托付人签署同意书所产生的后果，由本人担当，并豁免医务人员和医疗机构对1此的任何责任。托付人〔患者〕签名：〔指印〕日期：受托付人签名：〔指印〕日期：注：本受权托付书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中医医