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消化系统常见症状和体征护理 案例1：腹痛、恶心、呕吐的护理 【病情概要】 张先生，男，30岁。因上腹部剧痛，伴恶心、呕吐10小时急诊入院。 患者10小时前和朋友聚餐后出现上腹部剧烈的疼痛，剑突下明显，疼痛呈持续性，放射至腰背部，同时伴有恶心呕吐，呕吐为胃内容物。 有胆结石病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认药物、食物过敏史。无手术外伤史和输血史。预防接种史不祥。 身体评估：T38.1℃，P130次/分，R23次/分，BP95/60mmHg；神志清楚，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆对称，腹壁紧张度增加，全腹压痛，剑突下明显，反跳痛存在，腹部叩诊轻度鼓音，有移动性浊音，肠鸣音消失。实验室检查：WBC18×109/L，中性粒细胞百分比85%，血淀粉酶1210U/L，尿淀粉酶2850U/L,CT平扫发现胰腺体积增大，界限不清。 场景一：入院评估 请分析张先生目前的诊断以及他潜在的问题。 场景二：病情观察 请叙述对张先生进行病情观察的内容。 场景三：照顾与处理 请针对张先生首优的问题列出主要护理措施。 【案例分析】 场景一：入院评估 张先生目前诊断为急性胰腺炎，目前潜在的问题主要有： 1.腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或坏死有关。 2.体温过高：与胰腺炎症有关。 3.知识缺乏：缺乏疾病病因和预防的知识。 4.潜在并发症：低血容量休克宫、急性肾损伤、ARDS等。 场景二：病情观察 病情观察的内容有： 1.观察张先生的生命体征情况，特别是BP、呼吸、尿量等； 2.观察呕吐物的性状、颜色、量以及皮肤粘膜色泽弹性变化等； 3.观察腹痛的部位、程度、性质等； 4.观察腹壁两侧和肚脐周围有无蓝紫色出血改变； 5.观察血尿淀粉酶、电解质和动脉血气分析情况； 6.了解张先生心理状态及家庭支持情况。 场景三：照顾与处理 首优护理问题：腹痛 处理措施： 1.观察腹痛的部位、程度、性质、皮肤粘膜色泽弹性变化等； 2.休息与体位：绝对卧床休息，取弯腰屈膝侧卧位缓解疼痛； 3.饮食护理：禁食和胃肠减压，加强肠外营养； 4.用药护理：遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡。