中西医结合治疗难治性肾病综合征体会.pptVIP

中西医结合治疗难治性肾病综合征体会 第一页，共38页 定 义 1 RNS常见原因分析 2 中西医结合治疗 3 第二页，共38页 难治性肾病综合征（RNS）临床治疗棘手，若蛋白尿长期得不到有效控制或病情反复发作，易引起肾小球硬化及肾间质纤维化，导致慢性肾衰竭（CRF），是慢性肾脏病（CKD）的严重类型。 因此探讨其更合理、有效的治疗方法，尽可能达到完全缓解对于延缓肾功能的恶化具有重要的意义。 第三页，共38页 RNS的定义目前国内无统一意见。 激素抵抗 部分效应 激素依赖 反复发作 激素不能耐受 一、 RNS的定义 第四页，共38页 二、RNS常见原因分析 RNS导致难治的原因复杂，不同患者有不同的原因，对于同一患者，在不同时间可能有不同原因。既可因患者本身疾病性质所决定，也可因治疗不规范所导致。 二、RNS常见原因分析 第五页，共38页 1.激素使用不规范 激素剂量不足：激素可干扰蛋白质、脂肪、糖的代谢，导致向心性肥胖（青年女性不愿意接受），以及暗疮、多毛、消化道出血、免疫抑制易发感染等副反应。有的患者起始量不足，没有按标准剂量。强的松药物含量不足。 激素减量过快：临床NS经激素治疗有效后，大剂量不到8-12周，FSGS不到3-4个月，尿蛋白提前转阴后不到2周就开始减量。减量每2-3周减10%，也就是2-3周减1片强的松，有的每周减1片，直至停药。激素减量过快是NS复发原因之一，有的反复发作，成为RNS。 激素维持时间不够：对激素治疗有效的NS患者，当激素减量至小剂量和维持剂量后，应用维持剂量6-8个月，强的松总疗程1.5-2年。激素维持时间不足，是导致NS对激素敏感的患者变成RNS的原因。 二、RNS常见原因分析 第六页，共38页 2.激素使用方法不当 重度浮肿者使用口服强的松：NS重度浮肿，胃肠道也高度水肿，此时口服强的松后，胃肠道吸收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的疗效。 肝功能不好的患者使用口服强的松：强的松本身无治疗作用，需在肝内加氢转化为强的松龙后，方有生物学效应。因此肝功能不好者口服强的松效果不好。 药物的相互作用：若患者合并有慢性疾病，正在使用能诱导细胞色素P450酶活性药物如利福平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮类可使激素代谢加快，血药浓度降低，药效下降。 二、RNS常见原因分析 第七页，共38页 3.合并感染 各种感染都可导致NS患者对激素不敏感，或对激素敏感的NS患者，治疗过程中出现感染而变得不敏感。糖皮质激素(GC)是通过与胞浆内中的糖皮质激素受体（GR）结合形成GC-GR复合体进入细胞核中，与糖皮质激素反应元件（GRE）结合而发挥其生物学效应。而感染产生一系列的炎症因子，包括白介素1β（IL-1β），肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，可活化核转录因子激活蛋白和核因子Kβ，NF-Kβ能抑制GC-GR复合体与 GRE 结合，从而使激素的生物学效应降低，RNS常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染，以及隐匿感染如牙髓炎、额窦炎、骨髓炎等。 二、RNS常见原因分析 第八页，共38页 4.合并血栓 深静脉血栓是NS常见并发症，尤其是膜性肾病（MN），当血浆白蛋白≤20g/L时，易形成肾静脉血栓，影响肾脏的血液循环，即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低，但到达肾组织的药物有限，而导致RNS。另外，有些肾小球内微小血栓的形成，也是导致RNS的原因之一。 二、RNS常见原因分析 第九页，共38页 5.合并急性肾功能衰竭 ①NS血浆容量下降，再加上急性胃肠炎等脱水原因，导致血容量急骤下降，可出现肾前行急性肾衰竭（ARF）。②高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低。③大量蛋白尿，导致肾小管堵塞，甚至NS原发病加重。④合并新月体肾炎时都可发展至ARF。 二、RNS常见原因分析 第十页，共38页 6.基因突变 近年报道：HPHS1基因突变导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白异常，HPHS2基因突变导致肾小球足细胞的Podocin蛋白异常，CD2AP基因突变导致CD2相关蛋白异常，ACTIN4基因突变导致肾小球足细胞骨架蛋白α-辅助蛋白4蛋白异常，均可导致RNS。 二、RNS常见原因分析 第十一页，共38页 7.严重的病理类型 大量的临床经验的循证医学证明：严重系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、FSGS、MN、膜增生性肾炎（MPGN），往往对激素反应差，易成为RNS，虽然微小病变（MCD）对激素敏感，但易复发，也易导致RNS。 二、RNS常见原因分析 第十二页，共38页 三．RNS中西医结合治疗 一般治疗 对症治疗 激素治疗 细胞毒剂和免疫抑制剂 并发症治疗 中医治疗 三．RNS中西医结合治疗 第十三页，共38页 (一)一般治疗：休息、高热量、低盐（3g/d）