RCA在护理安全管理中的应用-王镜华.ppt

三、确定根本原因 人力资源系统 资讯管理系统 环境设备管理系统 组织领导 沟通系统 制度不健全 工作流程不合理 人力资源不足 培训不足 知识面局限 设备保养或维修不及时 ２、常见系统原因 根本原因分析法在护理 质量控制中的应用 王忠诚脑科中心 王镜华 课程目标 １、了解护理质量管理中常用的方法－PDCA循环法，它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。 ２、熟悉RCA的执行步骤；提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。 ３、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用 课程内容 PDCA与RCA 1 ＲCA管理概述 2 ＲCA的进行步骤 3 ＲCA在护理安全管理的案例应用 4 单元1、PDCA与RCA PDCA概述 定义：ＰDCA管理循环，是由美国质量管理专家戴明于1954年提出的，也称为戴明循环，是护理质量管理最常用的方法，它是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理，简称PDCA循环。 PDCA的四个阶段和八个步骤 ＰＤＣＡ 计划 阶段 实施 阶段 检查 阶段 处理 阶段 1分析现状，找出存在的质量问题 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 3.找出影响质量的主要因素 4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划 5. 实施行动计划 6. 评估结果 (分析数据) 7. 标准化和进一步推广 　 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个 ＲＣＡ 单元2、RCA管理概述 根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) 根本原因分析法：是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨 根本原因分析包括确定问题、分析问题原因、找出问题解决办法，并制定问题预防措施 根本原因分析的作用 经过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。 根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。 根本原因分析法(RCA)基本原理 根本原因分析法(RCA)基本原理 需要进行RCA 的事件 护理缺陷 护理事故 护理纠纷 护理缺点 一级事故 二级事故 三级事故 护理差错 一般差错 严重差错 患者擅自外出问题 医嘱查对不及时 护理记录与医生不一致等 单元3、RCA进行步骤 ＲＣＡ进行步骤 一、RCA团队组成与资料分析 二、找出近端原因 三、确定根本原因 四、设计并执行改善计划 五、撰写分析报告 一、RCA团队组成与资料分析 １、组成RCA团队 护理事故：由3－4人组成，小于10，应包括一线人员 一般护理差错：由护士长或质控人 一、RCA团队组成与资料分析 ２、事故的调查与资料分析 　访谈人员 　设备调查 　书面记录 　发生地点 　方法流程 　…… 一、RCA团队组成与资料分析 ３、事件还原并确认问题 详细地叙述事件发生经过 　工具：时间表法 确认要讨论的问题 　工具：头脑风暴法 头脑风暴法 所有的小组成员都应该参与 明确头脑风暴会议的目的 发表想法、观点，但不评论、不驳斥别人的想法和观点 发表观点时应简单明确 每次讨论结束之后 组织、归类和评估 激发灵感，集体创造思维的方法 ＲＣＡ进行步骤 一、RCA团队组成与资料分析 二、找出近端原因 三、确定根本原因 四、设计并执行改善计划 五、撰写分析报告 二、找出近端原因 １、确定为什么发生此事 工具： 鱼骨图（因果图） 为什么一为什么分析法 （WHY-WHY分析法、5WHY、5W) 鱼骨图 作用 用于辨认问题的症结所在, 和描述造成某个具体问题的可能原因 哪些是造成这个问题的根本原因 在规模上哪些因素是重要的? 哪些因素是可能被项目小组所解决的? 在我们行动目标里，哪个具体的“原因”或问题的导火线是我们想要解决的? 问题 法 料 机 人 环 描述造成某个具体问题的可能原因 WHY-WHY分析法 作用 打破沙锅问到底，连续的why越接近根本原因。 更全面的思考问题的各个层面。 确认问题的主要根源 why why why root cause why why 谁能举例说明？ 二、找出近端原因 2、列出可能造成事件的护理程序 　　执行过程是否与制度相一致 二、找出近端原因 3、找出主要原因 人为因素 设备因素 可控制 不可控制的 外在环境因素 其他因素方面 常见的人为因素 工作责任心不强 不按操作程序进行工作 二、找出近端原因 4、即时介入 　针对近端原因做即进的介入措施 　　以避免产生严重后果。 ＲＣＡ