病历书写常见问题.pptVIP

上级医师查房主要问题 l、对下级医师查体的补充和修改欠缺。 2、对病情的分析及治疗措施的依据记录不够。 3、无教学意识。 4、缺乏对国内外最新医疗进展的介绍。 交（接）班记 录 要求 要求： 交班记录应有交班注意事项 接班记录应当有接班诊疗计划 交接班日期应相同 转科记录 要求 1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 2、转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情及其治疗，以及有什么需要特别注意的事项，例如特殊用药、有什么引流管等。以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。 3、转入记录应有转入诊疗计划 阶段小结的要求： l、住院1个月以上病例，不论确诊与否均应写阶段小结，此后每隔1个月书写1次。 2、阶段小结要求有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前的一段时间内患者的病情演变、诊疗经过及其结果、目前治疗情况及今后治疗计划。 3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 抢救记录要求： 1、抢救记录作当具体到分钟。 2、记录参加、指导抢救的上级医师。 3、在场的家属、向家属交待病情的内容以及家属对抢救措施的意见。 4、抢救收费：各种抢救（大、中、小）要符合标准。 ? 抢救记录存在主要问题 1、缺少患者病情变化的具体时间、抢救措施。 2、参加抢救的医师记录不具体。 3、家属意见未记录。 特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括 特殊检查、特使治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名等。 要求： 1、应将特殊检查、特殊治疗的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知其亲属或法定代理人。 2、必须有患者（或其近亲属或法定代理人）签名、医师签名及签署同意日期。 病历书写常见问题 病历书写常见问题病历书写常见问题 在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面： 1、字迹潦草； 2、涂改； 3、空项； 4、填写不准确； 5、填写错误和填写不全 首页填写常见的 问题： 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用； 入院记录部分 时 限 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 入院记录书写要求： 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。 现 病 史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史的主要问题 1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴性症状和体征 2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。 3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。 4、发病后治疗中的药物剂量不详。 5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。 6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符 7、入院记录时间和病历书写时间不符； 既往史、个人史、家族史 要求： 在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。 存在问题： 既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后； 体格检查 1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。 2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。 3、表述要准确。 4、体格检查中一般情况要注明身高、体重 体格检查 4、不能用病名及症状学名词来描述体征。 5、文字说明与图解要一致。 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 要求： 1、写明检查日期。 2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的名称。 3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂缺，不能空项 初步诊断 初步诊断要与主诉相符； 医师书写病历完成后除签名外要记录完成时间； 24 小时内入出院记录要求·： 1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 2、应于患者出院后 24小时内完成。 3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，应向患