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(12)刘希彦老师伤寒论讲义 135 条 -147 希彦老师伤寒论讲义（ 2014 年 11 月 1 日) 大家晚上好。 今天接着讲结胸证的治法。 通过结胸证的治法我们了解一切人体的“实”证的治疗 原则。所以非常重要。结胸证在《伤寒论》里也是讲得非常 的详尽的。 135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石 硬者，大陷胸汤主之。 这是一个完整的大陷胸汤的医案。 首先是“结胸热实” ，说明是热证同时是实证。体内有形之 淤堵都可以称实证， 结胸是其中很典型的。 脉沉说明病在里； 脉紧说明邪盛。有说脉紧主寒主宿食，可见其中亦寓淤堵之 意。“心下痛”，这个是大陷胸汤的辨证关键，必须有痛，而 且是不按就痛。这说明淤堵得很厉害。按之才痛的说明淤堵 得不那么厉害，是用小陷胸汤。当然，不是所有的痛都可以 用大陷胸汤，还必须有“按之石硬” ，才可以用大陷胸汤这 样的猛药来攻。我们知道所谓四诊是望闻问切，古人讲究礼 仪，并没有把手诊列入四诊之中。其实，用手按压身体来诊 病是很重要的。比如柴胡汤证有胸肋苦满，有时候病人自己 感觉并不明显，那就需要借助手诊，按病人的肋下和肝胆经 的循行路线，如果有明显的痛感，或是借助轻微捏挤和拍打 病人便有灼痛感和青紫，这也是可以证明的。承气汤证和瘀 血证在临证上是必须要用手做腹诊的，如果手按腹部有抵抗 和疼痛感，非宿食即淤血。手诊在日本发展得比较好。我们 现在的医生诊病摸个脉，再问是什么病就开方子了，四诊都 是不全的。 138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸 汤主之。 小陷胸汤方 黄连 一两 半夏 半升（洗） 栝蒌实 大者一枚 所谓 “小结胸病” 就是不太严重的结胸证。 位置是正在心下， 要按才会痛，不按不痛。 “脉浮滑”，这个在临证上是不一定 的，里面有结实，脉未必就沉，当然更未必会浮；脉滑是解 释得过去的。 滑脉是血管里面的血来去如走珠，像珠子一样滑利。滑利说 明有热，迟缓弦说明有虚寒。像珠子一样里面鼓鼓的说明津 液不虚，如果津液虚，就算要亢奋起来也只能是脉管亢奋起 来，形成弦脉和大脉，里面的血是鼓荡不起来的。现在来说 说组方。因为结实并不严重，所以只用黄连苦降，不用大黄 芒硝甘遂来破下；栝蒌实是散结的；半夏有散结的作用，且 能降水。还是辛开苦破之法。 我们可以就柴胡汤、陷胸汤（丸） 、承气汤做一个类比。小 柴胡汤的满痛是在胸肋位置。胸虽属太阴，位置却偏上，上 为阳为表，是里往半表半里过渡的区域；肋偏三焦，是半表 半里的投射区域，于是辛开药用的是疏通半表半里的柴胡， 以及能去胸满的枳实。苦降药是黄芩，黄芩没有黄连苦，质 枯空，性味比黄连轻。黄连和黄芩都是清半表半里之热的， 黄连比黄芩更偏向于走里一点。如果有里热可佐少量大黄而 成大柴胡汤。小陷胸汤的结实是正在心下，这个位置比里更 偏上偏半表半里；比半表半里又要偏里一点，于是不用纯粹 攻里的大黄芒硝，也不用偏走半表半里的黄芩，而是用偏走 里的黄连苦降。小陷胸汤和柴胡汤里都有半夏，半夏散痰水 之结和降水，性质偏温和，是适用的。栝蒌实味苦淡寒，主 要是寒降的，兼有散结的作用。大陷胸汤（丸）结实的区域 从心下一直到少腹，位置更下，于是用大黄芒硝来攻。因其 结实更硬更痛，于是再加擅长破坚结的甘遂和葶苈子。承气 汤是有宿食宿便结在肠道，其痛在腹部，所以用攻里的大黄 芒硝。 再加去腹满的厚朴。 枳实和杏仁类似， 既宽胸也下气， 所以承气汤里佐有枳实，大陷胸丸里佐有杏仁。 栝蒌实这个药，历来都说宽胸理气——就此可以理气药做一 个盘点，对比一下各自的作用。 先说厚朴，其气香温，其味厚而苦，苦厚走下，所以是 除腹满，理下焦之气的。枳实是橘类生涩的幼果，既香烈通 窜又苦而破下，所以破气最速，既除胸满也通下焦。枳实常 和厚朴同用，一刚一柔。杏仁既香而散，又润而苦，性质柔 和，也是既宣肺气也通下焦。 柴胡