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PAGE PAGE 1 零售药店定点医疗机构承诺书 1. 违反了城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议的整改措施和服务 第一条 为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的打算》（国发[1998]44号），制定本方法。其次条 本方法所称的定点零售药店，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员供应处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。第三条 定点零售药店审查和确定的准绳是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理掌握药品服务成本；便利参保人员就医后购药和便于管理。第四条 定点零售药店应具备以下资历与条件：（一）持有《药品运营企业许可证》、《药品运营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；（二）恪守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药质量量保证制度，能确保供药平安、有效和服务质量；（三）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；（四）具备准时供应基本医疗保险用药、24小时供应服务的力量；（五）能保证营业时间内至多有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；（六）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。第五条 情愿担当城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并供应以下材料：（一）药品运营企业许可证、合格证和营业执照的副本；（二）药师以上药学技术人员的职称证明材料；（三）药品运营品种清单及上一年度业务收支状况；（四）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；（五）劳动保障行政部门规定的其他材料。第六条 劳动保障行政部门依据零售药店的申请及供应的各项材料，对零售药店的定点资历进行审查。第七条 统筹地区社会保险经办机构在获得定点资历的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。第八条 社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算方法以及药费审核与掌握等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。第九条 外配处方必需由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。第十条 定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好各项管理工作。对外配处方要分别管理、单独建帐。定点零售药店要定期向统筹地区社会保险经办机构报告处方外配服务及费用发生状况。第十一条 社会保险经办机构要加强对定点零售药店处方外配服务状况的检查和费用的审核。定点零售药店有义务供应与费用审核相关的材料及帐目清单。第十二条 社会保险经办机构要根据基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签订的协议，按时足额结算费用。对违反规定的费用，社会保险经办机构不予领取。第十三条 劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。要对定点零售药店的资历进行年度审核。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门可视不怜悯况，责令其限期改正，或取消其定点资历。第十四条 定点零售药店申请书样式由劳动保障部制定。第十五条 各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可依据本方法制定实施细则。第十六条 本方法自发布之日起施  参考材料：也是941LA.NET搜出来的，借用一下！盼望您能尽早找到满足答案！ 2. 医疗机构申请定点医保的格式范文,必需要范文 关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示 **医保中心（劳动局）： 我**药店成立于**年，现有。  .（你单位自然状况，包括医疗设备、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必需详尽） 我**具备以下优势，（你单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理力量、群众拥护程度等，可以适当进行美化） 故此，我医院（药店）认为，我们已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准我们的申请，使我们**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。 落款 时间。 3. 医保定点药店申请书的范文 医保定点零售药店申请书申请单位、申请日期、劳动和社会保障局印制药店名称、营业执照、注册号、法人代表、全部制形式、营业面积、单位地址、邮政编码、联系人、联系电话、药品运营许可证号、单位