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- 2021-10-29 发布于天津
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健康管理手册
目录
个人基本档案
健康风险估平问卷
健康体检检测表
健康管理追踪表
健康生活方式指导
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个人基本档案
姓名
性别
1男2女口
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍 口
民族
1汉族2少数民族 口
血型
1A型 2B型30型4 AB型/RH阴性:1否2是 □/口
职业
1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者5办事人员
6军人 7企业家 8商业服务业员工9学生 10其他 口
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 口
医疗费用支付 方式
1全公费 险
2部分公费
6新型农村合作
3城镇职工医疗保险 丟疗7贫困救助
4城镇居民医疗保险
5商业医疗保
8全自费
9其他
药物过敏史
1无
有:2青霉素
3磺胺4链霉素
5其他
□/□/□/□
职业暴稼史
1无
有 :2化学品 3毒物
4射线
□
手术
1无
2有:名称1
时间
/名称2
时间
□
基本
就医 病况
外伤
1无
2
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