上海市科学技术委员会生物医药创新产品项目申报书.docVIP

— PAGE 5 — 附件1 ￡创新药I期 ￡创新药II期 ￡改良药II期 ￡医疗器械 上海市科学技术委员会 生物医药创新产品攻关项目申报书 产品名称 持有单位 （盖章） 通讯地址 联系电话 邮政编码 项目联系人 手 机 电子邮件 20 年 月 日订  填 写 说 明 一、本申请书系上海市科学技术委员会为生物医药创新产品攻关项目征集而设计。 二、本申请书一式三份（特殊情况另定），请使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。 三、本申请书填写时，要求各项内容实事求是，外来语同时用原文和中文表达。 四、创新产品持有单位须提供临床试验批准通知书、伦理审查意见/批件、临床试验报告、进入创新医疗器械特别审批程序证明文件等相关材料。 五、须在本申请书封面创新产品攻关项目类型及研发阶段对应的方框内打勾。 六、本申请书内容不得涉密。 单位（企业）基本情况表 单位（企业）名称 注册地行政区划 单位（企业）代码 □□□□□□□□－□ 电子邮件 通 讯 地 址 邮 编 单位（企业） 法人代表情况 姓 名 性 别 ￡身份证号□护照□军官证 最高 学历 任现职 时 间 电话 联系人 电 话 传 真 联系人 电子邮件 财务部门 电子邮件 开户银行 开户名 帐 号 单位隶属 □□ 01.中央单位 02.地方单位 注册登记 类 型 □□ 01. 国有企业　 06. 外商投资企业 11. 高等院校 02. 集体企业　 07. 有限责任公司 12. 研究院所 03. 私营企业 08. 股份有限公司 13. 社会团体 04. 联营企业 09. 港、澳、台商投资企业 14. 其他 05. 股份合作企业 10. 国家机关 单位职工总数 人 大专以上 人 研究开发 人 单位中层以上管理人员总数 人 其中大学本科以上人员数 人 企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况 企业注册资金 万元 其中外资（含港澳台）比例 ％ 企业注册时间 年 月 日 企业总收入 万元 企业净利润 万元 产品销售收入 万元 企业创汇总额 万美元 总资产 万元 总负债 万元 企　业 特　性 □□□□□(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项) 0．国家科技产业化基地内企业 5．科研院所整体转制企业 1．认定的高新技术企业 6．国家高新区内的企业 2．高等院校办的企业 7．孵化器内的企业 3．科研院所办的企业 8．其他 4．海外归国留学人员办的企业 单位需要说明的问题： 技术领域 □□(请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填2项) 1.电子与信息 3.先进材料 5.资源与环境 7.绿色农业 2.生物、医药 4.先进制造 6.新能源、高效节能 8.其他高新技术 9.软科学研究 产品研发情况概述（包括创新产品的创新性和技术关键，应用前景和预期社会经济效益，单位工作条件与保障，以及目前产品研发进展、临床试验报告摘要、相关结论意见、取得知识产权情况等）  生物医药创新产品攻关项目承诺书 上海市科学技术委员会： 本单位（单位名称）承诺（产品名称，以下简称“该产品”）将在上海市区域内生产。如产品不在上海市区域内生产，本单位承诺在该产品获得药品注册证或医疗器械注册证后，3个月内函告上海市科学技术委员会并退回已获得的生物医药创新产品攻关项目资助经费。 联系人：联系人姓名（承诺单位正式员工） 联系电话：联系人办公电话及手机号码 法人代表： （签章） 承诺单位： （盖章） 日 期： 年月日