2021年度金融科技支持资金申报书.docxVIP

PAGE 8 附件3 中关村金融科技支持资金 申报书 申报类型：拓展金融科技应用场景 申报单位（公章）： 联系人： 手机： 申报日期： 年 月 日 填报要求 1.申报内容及附件是申报中关村金融科技支持资金项目的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假；申报书用计算机打印填报（A4），字迹要工整清楚，页面整洁，各栏不够时，可自行加页； 2.开户银行及账号信息应准确、完整、有效，开户银行名称应具体到支行； 3.企业联系人应不少于两名，其中一名应为副总以上高级管理人员； 4.申报书及附件须编制目录页码，胶装成册，申报书封面、骑缝加盖金融科技企业公章及金融机构单位或采购部门章，打印2份纸质材料。  拓展金融科技应用场景支持资金申请表 企业名称 法人代表 统一社会信用代码 注册地址 办公地址 成立时间 注册资本（万元） 所属分园 开户银行 （具体到支行） 账号 联 系 人 姓名 职务 办公电话 手机 电子邮箱 负责人 （副总及以上） 具体联系人 企业基本情况 企业简介（含主营业务、核心团队、商业模式、主要产品或服务、行业地位、发展规划等，400字以内） 企业关键核心技术、知识产权情况（包括发明专利、实用新型专利、软件著作权等） 拓展应用场景项目情况 项目名称 应用场景 ○金融服务 ○安全监管○城市治理○其他▁▁▁ 批准部门 ○金融监管部门 ○金融机构 项目周期 年 月 日 至 年 月 日 （原则上项目周期不超过2年，请根据具体情况填写，开始时间可早于申报时间） 项目总投资（万元）（包括人员费用、试验外协费、合作费、设备及材料购置费等） 选填一个 申请资助金额 （万元） 应用示范合同金额（万元） 申请企业承诺书 我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。 申报单位（公章）： 法定代表人签字： 年 月 日 附件材料清单 1.企业与金融机构签订的应用示范合作协议复印件 2.金融机构筛选确定合作企业的相关材料，包括专家评审意见、金融机构综合决策意见（视金融机构具体情况确定）等。其中，专家意见应包含项目技术先进性、实施后的行业带动情况及应用后的示范效果等 3.金融机构推荐函、中关村金融科技企业证明 4.项目总投资相关材料 项目任务书 立项背景及必要性 〔包括①立项背景；②项目实施的重要意义；③项目实施的必要性；④其他内容〕 项目实施基础 〔包括①知识产权情况；②核心技术或关键共性技术情况；③人才储备情况；④其他与项目实施相关的基础情况〕 项目实施总体目标 〔如：①主要技术指标：如形成的专利、新技术、论文专著等数量、指标及其水平等；②主要经济指标：如技术及产品应用为金融机构带来的影响、形成的金融科技示范应用效果等；③其他应考核的指标〕 项目实施的主要内容 （项目的主要建设内容、工作任务、关键技术、创新点等） 五、项目技术先进性 六、项目预计实施进度、实施内容和完成效果 项目总投资预算明细表 项目总投资额（万元） 已完成投资额（万元） 申请支持金额（万元） 已支出经费：单位：万元 科目 年月日-年月日 (项目执行的第一年) 合计 经费来源 人员费用 试验外协费 合作费 设备及材料 购置费 土地购置和 建筑安装成本 （计入总投资，但不参与支持资金计算） 房屋租赁费 其他费用 合计 经费支出预算：单位：万元 科目 年 月 日- 年 月 日 （项目执行的第二年） 合计 经费来源 人员费用 试验外协费 合作费 设备及材料 购置费 土地购置和建筑安装成本 （计入总投资，但不参与支持资金计算） 房屋租赁费 其他费用 合计 附件 金融机构推荐函 （模板） 市科委、中关村管委会： 经与申报2021年金融科技示范应用场景项目的金融科技企业对接、按照相关要求和流程认真筛选，经专家评审会评审，我单位认为 （金融科技企业名称） 技术先进，方案可行性高，确定由该公司参与（示范应用场景名称） 示范应用场景建设。 专此函达。 单位名称（公章）： 年 月 日