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其他诊断 第三十页，共55页 其他诊断的概念 定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次治疗过程有一定的影响。 第三十一页，共55页 其他诊断的填写原则 填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 第三十二页，共55页 归档病历质量评价 直接判定为丙级病历的质控点 1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24小时完成，或非执业医师书写记录。 2、首次病程记录未在入院后8小时内完成。 3、上级医师首次查房记录 第三十三页，共55页 归档病历质量评价 4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 5、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束的24小时内完成 直接判定为丙级病历的质控点 第三十四页，共55页 归档病历质量评价 直接判定为丙级病历的质控点 7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 9、无交接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成；交班与接班记录，转出与转入记录雷同 第三十五页，共55页 归档病历质量评价 直接判定为丙级病历的质控点 10、择期中等以上手术无术前讨论记录 11、无手术记录或未在患者术后24小时内完成 12、无麻醉记录 13、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 第三十六页，共55页 归档病历质量评价 直接判定为丙级病历的质控点 14、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 15、死亡病例讨论记录 16、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 17、有涂改或伪造行为 18医疗记录与护理记录不一致 19、病历中记录内容互相矛盾 第三十七页，共55页 归档病历质量评价 直接判定为丙级病历的质控点 医院规定的其它情况，大部分为医疗核心制度落实及等级医院评审核心条款，由医院根据情况进行制定，如危急值登记、医疗安全不良事件记录、抗菌药物合理使用、住院超过三十天讨论记录、输血管理等。 第三十八页，共55页 医疗机构病历管理规定（2003年版 三、病历相关文件解读 新旧版本内容对比 版本 执行日期 文件编号 条目数 2002版 2002年9月1日 卫医发[2002]193号 23条 2013版 2014年1月1日 卫医发[2013]30号 32条 第三十九页，共55页 住院病案首页填报与评价培训 第一页，共55页 一、DRGs的概念 DRGs是疾病诊断相关分组（国外的管理理念）：根据病人的年齡、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情的严重程度及转归等因素，将病人分入若干诊断组进行管理的体系。 --是医疗服务广度、深度指标，组数增多，说明收治疾病的病种广泛，说明疾病的严重程度、复杂性，使用医疗资源的强度。 第二页，共55页 用途 一、评价医院的治疗水平、管理水平 ——收治病人越广，疾病严重、复杂，使用的医疗资源强度越大，说明医院的治疗水评越高。也反应了医院的管理水评。 二、用 于制定预付医疗费用的依据。如我们现在使用的单病种管理费用的得出。 三、疾病诊断相关分组（DRGs）并进行疾病分类和手术分类编码，是卫生部制定各项卫生工作方针的基础。 四、上述各项指标的来源——住院病案首页的准确填写来实现的。说明病案首页的填写的重要性。（每个季度上报一次，目前的疾病编码按照全国统一的ICD-10编码执行）。 第三页，共55页 例一 主要诊断121.1 心肌梗塞 ——DRG F60B,价格2900 例二 主要诊断121.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 ——DRG F60A,价格4400 例三 主要诊断121.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 操作PCI术，心脏导管 ——DRG F24A,价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 第四页，共55页 因此：1、在DRGs分组中，（病历首页的填写）主要诊断是分组的最基础的数据，主要诊断选择正确与否不仅对医院绩效评估造成很大影响，同时对卫生信息统计造成很大的误差。 2、病历首页的填写，其他诊断、手术和操作分类也会影响医院绩效评估造成很大影响，同时对卫生信息统计造成很大的误差。 第五页，共55页 医院每月上报信息 1、患者的基本信息 2、患者的医疗信息 3、患者的费用信息 第六页，共55页 二、规范住院病历首页填报工作 第七页，共55页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 卫医政发[2011]84号 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，