住院病历书写以及评分.pptVIP

第一页，共26页 定 义 病历是临床医生在诊疗过程中形成的文字、符号、表格、图表、影像、切片等资料的综合，是医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 第二页，共26页 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 第三页，共26页 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。 第四页，共26页 住院病历书写的具体要求1 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第五页，共26页 病历书写的具体要求2 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应使用红色笔标记，并应当注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚、可辨。 第六页，共26页 住院病历概述 住院病历是最完整的病历，俗称“大病历”，一般由实习医师、进修医师以及试用期住院医师书写，应于病人入院24小时内完成。 实习医师书写住院病历之前的病史询问、体格检查应在住院医师指导下进行。 住院病历必须有上级医生审阅，作必要的修改。修改的部分应用红笔标出，修改者用红笔签名，以示负责。被修改六处以上者应重新抄写。 第七页，共26页 住院病历书写内容1 1．一般项目（general data）（5分） 姓名： 籍 贯：详细至省、县、市。 性别： 现住址：农村应至自然村，城市应至街、门牌号。 年龄： 工作单位： 婚姻： 入院日期：详细至时分。 职业： 记录日期：详细至时分。 民族： 病史陈述者以及可靠程度： 第八页，共26页 住院病历的书写内容2 –病史（45分） 主诉（3分） 现病史（22分） 既往史（3分） 系统回顾（9分） 个人史（3分） 婚姻史、月经史、生育史（2分） 家族史（3分） 第九页，共26页 完整病历的书写内容3 体格检查（36分） 专科情况 实验室及特殊检查（2分） 摘要(5分） 初步诊断（3分） 1． 2． 上级医师/实习医师签名（1分） 第十页，共26页 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 第十一页，共26页 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h——急性 持续时间