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安全评价机构资质申请表及业务分类 附件3平安评价机构资质申请表〔甲级□乙级□新申请□延期□〕申请机构：〔盖章〕国家平安生产监视管理总局制填表日期：年月日填报要求1.内容不应有缺项，数字准时间采纳阿拉伯数字、公历填写。2.采纳计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“平安评价业务范围分类〞编号填写。4.平安评价机构根本状况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。平安评价业务范围分类根据《平安评价机构管理规定》〔平安监管总局令第22号〕附件一划分平安评价业务范围。第一类:1.a煤炭开采业b煤炭洗选业2.a金属矿采选业b非金属矿采选业c其他矿采选业3.石油和自然?气开采业4.a石油加工业b化学原料、化学品及医药制造业c燃气生产及供给业d炼焦业5.a烟花爆竹制造业b民用爆破器材制造业其次类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a水利业b水电工程业11.a火力发电业b热力生产和供给业12.a风力发电业b太阳能发电业c再生能源发电业13.核工业设施14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿物制品业15.a铁路运输业b城市轨道交通及帮助设施16.大路17.港口码头18.a机械设备制造业b电器制造业19.a轻工业b纺织业c烟草加工制造业本机构自愿申请平安评价甲〔乙〕级资质，并做如下承诺：一、仔细遵守《平安生产法》、《行政答应法》、《行政惩罚法》及《平安评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事平安评价活动。二、本机构及全部平安评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、精确性负责，担当由此产生的法律责任。三、本机构根据《平安评价机构管理规定》及国家平安监管总局对于资质申报的相关要求进展了预备，到达了平安评价机构甲〔乙〕级资质申报条件，情愿承受并主动协作对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格根据有关的法律、法规、规章和技术标准开展平安评价活动，遵守执业准那么和职业道德，自觉承受平安生产监视管理部门、煤矿平安监察机构的监视管理，并对作出的平安评价结果担当法律责任。法定代表人：〔签名〕〔机构盖章〕年月日平安评价机构负责人根本状况汇总表假设机构设有多个专职技术负责人和专职过程掌握负责人的，应逐人填写。其他平安评价师根本状况汇总表注：其他平安评价师系指持有《平安评价师国家职业资格证书》，在本机构从业人员。平安评价师简历表2.专业力量证明材料应依据《平安评价师专业力量对比表》的认定要求填报；3.学习简历从大学开头〔包括大学毕业后的后续训练〕，并注明所学主要专业课程；4.工作简历主要指所从事平安生产相关工作简历；5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。注册平安工程师根本状况汇总表申请业务范围与专职平安评价师对比表说明：1．此表请根据所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2．专职平安评价师的专业力量应依据其大学专科以上所学专业〔高学历可任选其一〕或《平安评价师专业力量对比表》的认定要求进展认定；3．每位专职平安评价师除大学所学专业外，只可依据《平安评价师专业力量对比表》的认定要求再另外认定一种专业力量；4．除煤矿、非煤矿山之外，具有平安评价师国家职业资格和注册平安工程师执业资格的人员可认定为具备平安工程专业力量。与申请业务范围相匹配的装备清单表十说明：1. 此表请根据所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2．能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展平安评价业务活动需要的状况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；3．请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定状况栏中。聘用技术专家根本状况汇总表〔可另附页〕通用设备清单〔可另附页〕申请平安评价机构资质应供应的材料清单一、以下材料一式五份〔单一业务范围申报材料三份〕1.申请材料名目2.平安评价机构资质申请表3.申请机构法人证书正、副本彩色扫描件4.原有平安评价资质证书正、副本彩色扫描件5.固定资产评估证明材料彩色扫描件6.申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件〔房产证，租赁协议等〕7.平安评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件8.专职平安评价师法定劳动关系证明材料〔劳动合同、“四险〞缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等〕彩色扫描件9.专职平安评价师专业力量证明材料彩色扫描件〔学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料〕，注册平安工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件10.法定代表人、专职技