三甲医院是如何预防护理不良事件的呢_你知道吗_.pdfVIP

三甲医院是如何预防护理不良事件的呢？你知道吗？ 引言： “杜绝护理不良事件、增进患者安全，其关键在于搜集不良事件信息，并通过 数据分析、总结经验，深入挖掘事件发生的根本原因，进行持续质量改进、共 享经验教训，以预防类似事件再次发生。” ［1］ “只有找到护理不良事件发生的根本原因，提出有效的防范措施并予以落实， 定期评价效果并持续不断地完善，才能有效预防护理不良事件再发生，确保护 理安全。” ［2 ］ 护理安全是实现优质服务质量的关键，是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环 节。安全管理是护理管理中的重中之重。注重护理工作中的细节管理，提高护 士的安全及防范意识，有效培训和引导，及时评价及考核，对减少和避免护理 不良事件有着重要的意义。 案例借鉴分析［3 ］ 1、事件来源 2008 年度某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良 事件 335 起。涉及 335 名护士资料如下。职称：护士 176 名(52.54％)，护师 148 名(44.18％)，主管护师 11 名(3.28％)。护士工作年限：1—5 年 155 名 (46.27％)，6— 10 年 71 名(21.19％)，1l— 15 年 61 名(18.21％)，16-20 年 41 名(12.24％)，20 年以上 7 名(2.09％)。 2、研究方法 采用回顾性研究的方法.对 2008 年 1 一 12 月某三级甲等综合医院护理系统上报 的不良事件进行回顾性分析。 3、统计处理 采用 SPsS 13.0 进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料； 运用 P 方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。 4、事件分析 患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，患者损伤等级 为 I 级 234 例(69.85％)，II 级 91 例(27.16％)，m 级 9 例(2.69％)，IV 级 l 例(0.30％)。 护理系统上报不良事件分类 15.52％，15.22％，17.02％，17.02％，10.15％，11.94％，13.13％。24h 内 不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化（图 1）。不良事件发生的三大高 峰是 8：00、15：00 和 22 ：00，这与 24h 的“患护比” 图形趋势基本吻合。 不良事件发生的主要原因 本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通 不良。不良事件相关的护士 46 ．27 ％的护龄在 5 年以内，且资历也比较低 (52．54 ％职称为护士)。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质 量。 主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系 研究显示，通过加强护理管理，对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管 理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险 管理的认识。加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性，进一步强化护理人 员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估 与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事 件。 案例结论 护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。护理人员自身对护理风 险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏上报管理工 具是导致不良事件发生的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政 管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相 关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的 根本途径。同时有效运用不良事件上报管理工具，是降低不良事件发生率的有 效途径。 科进不良事件平台的知识宣教采用社区化在线学习模式，拥有政策法规专区、临 床规则专区、工作经验分享区、爱问专区等学习板块，平台可以有针对性的 将质量安全核心制度、操作规范等信息推送给特定学员，学员也可以对知识 行在线提问、与专家进行在线即时交流、还可以查看个人积分、排名、头衔等 信息，通过社区化学习模式、凝练专家知识、激发全员学习与应用，降低风 险、提升医疗安全质量。 参考文献 ［1］ 谢美莲. 护理不良事件信息处理管理系统的研究现状［J ］. 护理管理杂 志，2013，13 （9 ）：635-636. ［2 ］ 王秀珍，陈晓琳. 开放式信息上报系统联合闭环式反馈控制模式对护理 不良事件的管理［J ］. 中国实用护理杂志，2015，31 （6 ）：