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附表 1
高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表
地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）
编号 登记日期 姓 名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 高危因素或异常情况 追访结果
附表2
高危儿童专案管理记录 编号 :
儿童姓名 :性别 : 出生日期：年月日 开始管理日期：年月日
转诊单位： 高危因素 : 既往患病情况：
转归：正常 □ 转诊 □ 拒转诊 □ 失访 □ 死亡 □ 结案日期： 年月日
检查日期 年龄 评估方法 评估结果 指导 处理 检查者
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